Informatisation du réseau de la santé et des services sociaux du Québec Lise Verreault, sous-ministre associée Bureau de programme pour l'informatisation.

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1 Informatisation du réseau de la santé et des services sociaux du Québec Lise Verreault, sous-ministre associée Bureau de programme pour l'informatisation du réseau | 18 mai 2012 Colloque SoQibs 2012 Les nouveaux défis de l’informatisation en santé 9h-10h15 1

2 2016-05-28  L’informatisation du réseau de la santé et des services sociaux : État de situation  Revue de l’année 2011-2012, Lise Verreault  Déploiement du DSQ, Eric Lefebvre  Partenariats et DCI, Roch Beauchemin  Rôle de la RAMQ et Interopérabilité, Richard Audet  Ententes et programme DMÉ, Michel Baron  Projet de loi 59 et loi sur la gouvernance, John Gauvreau CONTENU 2

3 2016-05-28 Présenté par : Monsieur Éric Lefebvre, Directeur général adjoint des projets B UREAU DE PROGRAMME POUR L ’ INFORMATISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DÉPLOIEMENT DU DSQ 3

4 2016-05-28  Réorganisation des effectifs du projet DSQ :  Passé du mode développement au mode de déploiement;  Réduction graduelle de l’équipe DSQ passant de 73 personnes au 31 mars 2011 à 39 personnes au 31 mars 2012;  Déménagement de l’équipe DSQ dans les locaux de SOGIQUE pour une économie annuelle de 300 000 $;  Arrimage plus serré avec les équipes ministérielles, jumelage de dossiers et mise en commun d’expertises. DÉPLOIEMENT DU DSQ 4

5  Les principales activités de déploiement sont les suivantes :  Déploiement des services communs (plan de projet, gestion des droits des usagers, gestion de la sécurité et dispositif SecurSanté, gestion de l’identité des usagers, soutien des utilisateurs et l’exploitation);  Publication de l’arrêté ministériel (CMO2) (en entente du projet de loi 59);  Réalisation de la campagne régionale auprès de la population pour la gestion du refus/consentement (plan de communication, documents de promotion, publicité, lettre aux professionnels);  Constitution des DSQ pour la population ciblée;  Branchement de l’alimentation des pharmacies, de l’alimentation des laboratoires, de l’alimentation des premiers PACS et de l’imagerie médicale; DÉPLOIEMENT DU DSQ 5

6 Découpage des processus d’affaires Visite Clinique Circuit du laboratoire Circuit du médicament Circuit de l’imagerie médicale Gestion de la participation (campagnes, consentement) Gestion de l’identification (GIU) Gestion de l’identité des intervenants (GII-SécurSanté) Gestion de l’information 5 Processus horizontaux en lien avec les services communs du DSQ 4 Processus cliniques en soutien à la prestation de soins Exploitation 6 L’ensemble de ces processus peut être personnalisé dans le contexte d’un déploiement régional Déploiement du DSQ 6

7 Liste des capsules de présentation des processus et impacts CAPSULES DISPONIBLES DANS LE COFFRE À OUTILS RÉGIONAL CapsuleTitre 1Introduction aux processus DSQ 2Visite clinique 3Circuit du médicament communautaire, en alimentation et consultation 4 Circuit des examens et analyses de laboratoire, en alimentation et consultation 5Gestion de l'identification 6Gestion de l'information 7Gestion de SécurSanté (ICP) 8Gestion de l'exercice des droits des usagers 9Gestion des mouvements de personnel 10Gestion de la participation 11Exploitation technologique 12Introduction à l'architecture de systèmes 7 Le guide d’utilisation du plan de déploiement régional fait appel à ces capsules dans la séquence de déploiement. DÉPLOIEMENT DU DSQ

8  Principes retenus pour la sélection provisoire des régions :  Le degré d’informatisation de la région;  Le rehaussement des laboratoires complété;  La normalisation des examens de laboratoire des SIL;  Le mode de distribution des résultats de laboratoire en place pour la région;  La mise à jour de l’index-patient maître (IPM);  Autres considérations de nature politique ou autre;  Favoriser les régions limitrophes et les corridors de services. DÉPLOIEMENT DU DSQ 8

9  Pour 2012 nous allons poursuivre le déploiement des régions suivantes :  La région de la Capitale-Nationale  La région de l’Estrie  La région de Lanaudière  La région de Montréal DÉPLOIEMENT DU DSQ 9

10 Participation des laboratoires dans le projet DSQ Quelle est la participation attendue des laboratoires de biologie médicale dans le projet du Dossier de santé du Québec ? 10 DÉPLOIEMENT DU DSQ - Laboratoire

11 11 Contexte des laboratoires de biologie médicale Les laboratoires visés par le projet DSQ  114 laboratoires publics de biologie médicale Répartition des laboratoires publics par région Région 1 = 8, Région 2 = 6, Région 3 = 10, Région 4 = 10, Région 5 = 7, Région 6 = 18, Région 7 = 7, Région 8 = 7, Région 9 = 7, Région 10 = 1, Région 11 = 7, Région 12 = 4, Région13 = 2, Région 14 = 2, Région 15 = 5, Région 16 = 10, Région 17 = 2, Région 18 = 1  3 laboratoires publics provinciaux (CTQ,LSPQ et Héma- Québec)  3 laboratoires privés (Biron, MDS, LDS) Soit un total de 120 laboratoires DÉPLOIEMENT DU DSQ - Laboratoire

12 Normes ACTUELLEMENT :  Pas de normes de laboratoires communes à l’ensemble de la province;  Des mnémoniques différents par région, par établissements;  HL7 version 2.X utilisés dans les échanges inter- systèmes d’information. DÉPLOIEMENT DU DSQ - Laboratoire 12

13 DÉPLOIEMENT DU DSQ – Laboratoire: normes 13

14 Contexte de la normalisation LA NORMALISATION – DÉFINITION Les normes:  Spécification technique ou autre document accessible au public, établi avec la coopération et le consensus ou l'approbation générale de toutes les parties intéressées, fondé sur les résultats conjugués de la science, de la technologie et de l'expérience, visant à l'avantage optimal de la communauté dans son ensemble et approuvé par un organisme qualifié sur le plan national, régional ou international Les standards et l’harmonisation:  Ensemble des règles et des prescriptions techniques établies pour une organisation et qui servent à fixer les caractéristiques permettant de définir un élément de matériel ou de construction utilisé pour un projet ou plusieurs projets donnés un organisme qualifié sur le plan national, régional ou international. 14 DÉPLOIEMENT DU DSQ - Laboratoire

15 Contexte de la normalisation Selon le relevé statistique, source MSSS :  93 % du volume d’activité des laboratoires de biologie médicale est représenté par 100 procédures.  Selon le manuel de mesure de la production 2007-2008 du MSSS, ces 100 procédures se hiérarchisent comme suit :  82 % de type local  13 % de type régional  5 % de type suprarégional  Ces 100 procédures se répartissent ainsi dans les sections du laboratoire :  Biochimie (84 procédures)  Hématologie (6 procédures)  Microbiologie - Sérologie (5 procédures)  Microbiologie - Bactériologie (5 procédures) 15 DÉPLOIEMENT DU DSQ - Laboratoire

16 Orientations MSSS – DSQ Recommandations des comités consultatifs  Adoption par le MSSS des 100 procédures de laboratoires comme point de départ et d’encrage pour les activités de mappage et de normalisation.  Adoption par le MSSS de la terminologie clinique « LOINC » telle que supportée par la norme canadienne pCLOCD dérivée de pCLMN (principalement pour les activités de biochimie, hématologie, sérologie, etc.).  L’utilisation de la norme SNOMED-CT sera évaluée ultérieurement afin de supporter les activités de microbiologie, cytologie, pathologie et génétique. La norme LOINC ne s’y appliquant que partiellement.  Le MSSS émet une directive pour la génération « 0 » quant à l’utilisation des 100 procédures et ses dérivés associées à la terminologie LOINC.  LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes  SNOMED-CT: Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms  pCLMN: pan-Canadian Laboratory Messaging Nomenclature  pCLOCD: pan-Canadian Laboratory Observation Codification Database 16 DÉPLOIEMENT DU DSQ - Laboratoire

17 DÉPLOIEMENT DU DSQ – Laboratoire un exemple 17

18 Voici ce qu'on retrouve dans le message de type ASTM : OBX|2|NM|12576^Triglycérides^L^||2.17|mmol/L| - 1.70|H|||F||^ELE^1SG^^TV^| veut dire < 1.70 OBX|3|NM|12389^Cholestérol_HDL^L^||1.35|mmol/L|1.00 - |N|||F||^ELE^1SG^^TV^| veut dire > 1.0 Voici ce qu'on retrouve dans le message de type HL7 : OBX|2|NM|12576^Triglycérides^L||2.17^^|mmol/L| - 1.70|H|||F||^ELE||| OBX|3|NM|12389^Cholestérol_HDL^L||1.35^^|mmol/L|1.00 - |N|||F||^ELE||| DÉPLOIEMENT DU DSQ – Laboratoire un exemple 18

19 2016-05-28  Le déploiement terrain est en cours dans les régions du Québec grâce au soutien des intervenants cliniques.  L’objectif poursuivi en est un de cohérence et d’interopérabilité du DSQ avec les DCI et les DMÉ pour assurer un partage des informations cliniques essentielles.  L’objectif fondamental de tous ces développements contribue à améliorer le continuum de soins et services aux usagers et à mieux les soigner. DÉPLOIEMENT DU DSQ - Conclusion 19

20 2016-05-28 Présenté par: Monsieur Roch Beauchemin Conseiller stratégique B UREAU DE PROGRAMME POUR L ’ INFORMATISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX PARTENARIATS ET DCI 20

21 Nous assistons actuellement à l’un des plus grands projets qui vient en interaction avec tous les systèmes existants, tous les établissements publics et privés et qui de plus concerne l’ensemble des citoyens du Québec C’est le DSQ LES SYSTÈMES ET L’ÉCHANGE D’INFORMATION 21

22 Complémentarité DSQ – DCI - DMÉ  Aujourd’hui, les utilisateurs cliniques travaillent dans un réseau où certains établissements de santé utilisent un outil clinique informatisé :  Dossier médical à l’hôpital (DCI) dans les organisations de santé complexes, CSSS, etc.  Dossier patient en clinique médical (DMÉ) dans les cliniques privées, GMF, UMF et autres organisations.  Le Visualiseur DSQ est complémentaire à chacun de ces outils cliniques. LE PARTAGE DE L’INFORMATION ENTRE LES SYSTÈMES 22

23 Dossier médical à l’hôpital (DCI)  Développement et déploiement en cours dans plusieurs régions.  Actuellement 5 grands systèmes sont en implantation ou en évolution:  Ariane – Estrie  Oacis – Montréal et graduellement dans Lanaudière et Saguenay – Lac-Saint-Jean  Cristal-net – Québec  Purkinje – Trois-Rivières et Lévis  DCI régional en Chaudière-Appalaches DSQ LE DOSSIER MÉDICAL DE L’HÔPITAL, DCI 23

24  Arrimer le programme DCI ambulatoire  Essentiel à l’arrimage DSQ – DCI et la première ligne;  Amener les établissements vers le sans papier;  Budget de 47 M$, dont 23 M$ provenant d’Inforoute Santé Canada (ISC). LE DCI AMBULATOIRE 24

25  Bilan des DCI  Une région a complété son déploiement (Estrie): des travaux de maintien de l’actif déployé sont en cours.  Quatre régions ont choisi leur solution et sont en déploiement: Saguenay, Capitale-Nationale, Montréal, Lanaudière.  Onze régions sont en analyse pour choisir une solution : Bas Saint-Laurent, Outaouais, Côte-Nord, Nord-du-Québec, Gaspésie- Îles-de-la-Madeleine, Laval, Laurentides, Montérégie, Nunavik, Terres-Cries-de-la Baie-James, Mauricie et Centre-du-Québec.  Deux régions utilisent des solutions depuis plusieurs années et doivent évaluer la nécessité de les remplacer ou de les faire évoluer: Abitibi-Témiscamingue, Chaudière-Appalaches. BILAN DES DCI 25

26  Données sur les engagements DCI  Les données sont partielles parce que le degré d’avancement des régions n’est pas le même. Certaines régions ont complété une évaluation de coûts que l’on l’estime à 171 M$ (voir tableau des estimés) ;  Au total et de façon préliminaire, les coûts des DCI ont été estimés à 400 M$ ;  Budget de 47 M$, dont 23 M$ provenant d'ISC pour un programme DCI ambulatoire afin de déployer dans les cliniques externes des centres hospitaliers et alimenté par les domaines du DSQ. LES ENGAGEMENTS DCI 26

27 LES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES DCIDMÉ DSQ DMP Imagerie laboratoir e Médicament RID SIL RAMQ Pharmaci e RAMQ Pharmaci e Systèmes sources 27

28 DIAGRAMME GÉNÉRAL DES SYSTÈMES DU DSQ 28

29 LES ÉCHANGES ENTRE LES ORGANISATIONS ET SYSTÈMES DCIDMÉ DSQ DMP DCI DMÉ 29

30 LES PRINCIPAUX IMPACTS DE CETTE ÉVOLUTION DU PARTAGE 1.L’organisation du travail 2.La gestion du changement 3.La sécurité des transactions 4.L’intégrité de l’information 5.La duplication de l’information 6.La gestion des accès 7.Le consentement des usagers 8.Les liens entre les réseaux publics et privés 9.La gestion de l’information et l’archivage 10.L’hébergement de l’information 11.La portabilité de l’information 12.Les orientations technologiques 13.Le choix et l’évolution des systèmes 14.Le virage vers la première ligne 15.La gouverne au niveau local, régional et provincial de tout ce partage de l’information 30

31 2016-05-28 Présenté par: Monsieur Richard Audet Vice-président aux technologies de l’information R ÉGIE DE L ’ ASSURANCE MALADIE DU Q UÉBEC (RAMQ) RÔLE DE LA RAMQ ET INTEROPÉRABILITÉ 31

32 2016-05-28 Présenté par: Dr Michel Baron Conseiller stratrégique clinique B UREAU DE PROGRAMME POUR L ’ INFORMATISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ENTENTES ET PROGRAMME DMÉ 32

33 ✚ 3 500 médecins au Québec sont actuellement informatisés ✚ Les 220 GMF ont un système de dossier patient électronique ✚ L’implantation d’un dossier électronique est une condition de mise en place d’un nouveau GMF Dossier patient en clinique médicale (DMÉ) ENTENTES ET PROGRAMME DMÉ 33

34 2016-05-28  Ententes de gestion  Homologation des DMÉ  Ententes avec la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ)  Interfaces DCI-DMÉ TRAVAUX EN COURS DMÉ 34

35 2016-05-28  DSQ – DCI - DMÉ  Optimisation  la téléphonie IP;  la téléphonie cellulaire;  la visioconférence;  le courrier électronique;  la gestion du parc des postes de travail;  le regroupement des centres de traitement de données. ENTENTES DE GESTION 35

36 2016-05-28  7 solutions sont homologuées pour l’interopérabilité avec le domaine médicaments.  Appel d’offres en cours pour l’interopérabilité avec le domaine laboratoire.  Fin de la période de réception des soumissions le 10 mai HOMOLOGATION DES DMÉ 36

37 ✚ 5 fournisseurs d’aviseur-prescripteur homologués pour l’intégration du médicament dont 2 certifiés en production ✚ 4 fournisseurs de DMÉ homologués ✚ 2 fournisseurs d’application en pharmacie homologués dont 2 certifiés en production ✚ Normes d’interopérabilité DSQ pour les domaines laboratoire et imagerie médicale publiées ✚ Implication des partenaires : RAMQ, SOGIQUE, CSPQ, agences, grands CH Arrimage DSQ – DCI – DMÉ État de situation HOMOLOGATION 37

38 ✚ Programme incitatif ✚ Déploiement DSQ ✚ Déploiement DMÉ ✚ En cliniques privées ✚ En GMF ✚ En établissement (GMF-UMF- CLSC) Dossier patient en clinique médicale (DMÉ) ENTENTES FMOQ 38

39 ✚ Problématique ✚ Loi et règlement ✚ Solutions technologiques ✚ Solutions de gouverne ✚ Contribution des fournisseurs Arrimage DSQ – DCI – DMÉ État de situation INTERFACE DCI-DMÉ 39

40 2016-05-28 Présenté par: Monsieur John Gauvreau, Directeur général adjoint B UREAU DE PROGRAMME POUR L ’ INFORMATISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ÉLÉMENTS LÉGISLATIFS 40

41 2016-05-28  Loi sur la gouvernance et la gestion des ressources informationnelles des organismes publics et des entreprises du gouvernement (projet de loi 133)  Projet de loi 59 concernant le partage de certains renseignements de santé ; LOIS 41

42 2016-05-28 Loi sur la gouvernance et la gestion des ressources informationnelles des organismes publics et des entreprises du gouvernement - Adoptée par l’Assemblée nationale le 9 juin 2011 et sanctionnée le 13 juin 2011 Cette loi établit des règles de gouvernance et de gestion en matière de ressources informationnelles (RI) applicables aux organismes publics et aux entreprises du gouvernement afin, notamment:  d’instaurer une gouvernance intégrée et concertée, fondée sur la préoccupation d’assurer des services de qualité aux citoyens et aux entreprises;  d’optimiser les façons de faire en privilégiant le partage et la mise en commun du savoir-faire, de l’information, des infrastructures et des ressources;  d’assurer une gestion rigoureuse et transparente des sommes consacrées en ressources informationnelles. LOI SUR LA GOUVERNANCE - Objectifs 42

43 2016-05-28  Donner la pleine maîtrise et la compréhension de leurs RI aux dirigeants.  Aligner les efforts de planification et de programmation sur les priorités afin d’obtenir une utilisation optimale des RI au sein des organisations et du réseau.  Entreprendre des projets bien convenus avec les autorités.  Suivre avec rigueur les projets, redresser rapidement les situations problématiques et partager les succès. LOI SUR LA GOUVERNANCE - Objectifs 43

44 2016-05-28  Anticiper, orienter et prioriser les investissements et les grands projets en RI.  Favoriser le partage et le partenariat en regard de solutions et de besoins communs.  Donner une vue d’ensemble des RI aux autorités gouvernementales, ministérielles et régionales dans une perspective d’avenir.  Partager l’expérience acquise en obtenant systématiquement des bilans de fin de phases ou de projets.  Effectuer un suivi systématique sur les projets particuliers ou en difficultés. LOI SUR LA GOUVERNANCE – Objectifs 44

45 2016-05-28  Le ministère  Les organismes relevant du ministre (ex.: OPHQ, INESSS, Institut national de santé publique, etc.)  Le réseau de la santé et des services sociaux (agences régionales, établissements)  Les intervenants:  Le dirigeant principal de l’information (DPI) pour le gouvernement  Le dirigeant réseau de l’information (DRI) pour les organismes et le réseau  Le dirigeant sectoriel de l’information (DSI) pour le ministère LOI SUR LA GOUVERNANCE – Champ d’application 45

46 2016-05-28  Planification triennale des projets et activités en RI (PTPARI)  Programmation annuelle des sommes consacrées en RI (PARI)  Bilan annuel des activités et réalisations en RI (BARRI)  État de santé des projets (ESP)  Processus d’autorisation des projets  Actifs + Réseau LOI SUR LA GOUVERNANCE – Outils 46

47 2016-05-28  L’État de santé des projets (ESP), lancé le 17 avril 2012, permet de :  Connaître l’état de santé du portefeuille des projets en RI;  Identifier les projets en difficultés et s’assurer de la mise en place rapide de mesures de redressement ou d’actions correctrices afin d’accroître les chances de succès;  Rendre compte au DRI et DPI;  Constituer un tableau de bord gouvernemental des projets en RI en cours de réalisation de > 100 k$;  Production quadrimestrielle.  Date limite de production: 31 mai 2012 LOI SUR LA GOUVERNANCE – Première phase en cours 47

48 2016-05-28  La gouverne régionale à intégrer dans le processus.  Une année de démarrage pour un processus en continu.  Des outils complexes à adapter à la réalité du réseau de la santé et des services sociaux.  Des délais très courts.  Un réseau qui doit s’approprier ces outils pour ses propres objectifs de gestion.  Des instruments qui permettent aux gestionnaires en RI d’exposer leur action et de partager leur expérience. LOI SUR LA GOUVERNANCE – Enjeux 48

49 2016-05-28 Loi concernant le partage de certains renseignements de santé  Présentation par le docteur Yves Bolduc, ministre de la Santé et des Services sociaux, à la séance du 29 février 2012 à l’Assemblée nationale.  Consultations particulières et auditions publiques tenues du 3 au 9 mai 2012 auprès d’associations, fédérations et ordres professionnels.  Étude article par article prévue dans les prochaines semaines. PROJET DE LOI 59 49

50 2016-05-28  Adopter un cadre législatif permettant le partage de renseignements de santé notamment le partage de renseignements de santé jugés essentiels aux services de première ligne et au continuum de soins.  Définition des règles visant à assurer la protection des renseignements de santé contenus dans les banques de données ainsi que celles relatives à la communication, à l’utilisation et à la conservation des renseignements.  Préciser les droits des personnes concernées par les renseignements de santé, notamment quant au refus que les renseignements contenus dans les domaines cliniques soient communiqués et quant à leur rectification.  Définir des règles particulières en matière de communication, d’utilisation et de conservation des renseignements de santé.  Permettre une gestion et une utilisation maîtrisée de l’information sociosanitaire permettant d’améliorer la qualité, l’efficience et la performance du système québécois de santé.  Préciser les fonctions du DRI du secteur de la santé et des services sociaux. PROJET DE LOI 59 – Principaux objectifs 50

51 2016-05-28  Le DSQ est un outil de partage sécurisé de certains renseignements de santé jugés essentiels aux services de la première ligne et au continuum de soins.  Le projet de loi prévoit, au moyen du DSQ, de rendre accessibles les renseignements concernant:  le profil pharmacologique;  les analyses de laboratoire;  les examens d’imagerie médicale;  l’immunisation;  les allergies et intolérances;  les sommaires d’hospitalisation; de toute personne assurée au sens de la Loi sur l’assurance maladie, sauf celle qui manifeste son refus. PROJET DE LOI 59 – Dossier santé Québec (DSQ) 51

52 2016-05-28  Registre des refus  Système de gestion des ordonnances électroniques.  Partage de telles ordonnances dans un environnement sécurisé  Trois registres communs :  Registre des usagers; (identification unique des personnes recevant des services de santé ou des services sociaux)  Registre des intervenants; (identification des intervenants du secteur de la santé et des services sociaux)  Registre des organismes: (identification des organismes et lieux de dispensation de services de santé et de services sociaux) PROJET DE LOI 59 – Outils complémentaire 52

53 2016-05-28  Introduction de la notion d’organisme autorisé.  Notamment un établissement ou une société qui exploite un cabinet privé de professionnels.  Se voit attribuer des autorisations d’accès à une banque de renseignements selon les services qu’il dispense ou l’actif informationnel auquel il peut avoir accès.  Gestion des autorisations d’accès.  Journalisation de l’intervenant autorisé qui reçoit communication d’un renseignement. PROJET DE LOI 59 – Le lien DSQ – DCI – DME 53

54 2016-05-28  Le partage des renseignements et le DSQ sont souhaités par tous les intervenants  Le processus législatif: une loi cadre – une loi trop détaillée – une loi trop sommaire s’appuyant sur des pouvoirs délégués.  Le consentement: du consentement implicite au consentement explicite à la carte.  Le refus: du refus total au refus granulaire ou périodique  Le contenu des domaines:  minimal ou complet;  de médicament au produit naturel;  un DSQ ou un DME provincial.  Intervenants autorisés: restreint au minimum ou accès général pour toute personne pour laquelle le DSQ peut être utile PROJET DE LOI 59 - Résultats des auditions – Un objectif reconnu et des visions contradictoires 54

55 2016-05-28  Un enjeu d’acceptabilité sociale.  Un équilibre entre le partage de l’information demandé par les dispensateurs de services et le caractère confidentiel ou la diffusion restreinte souhaitée par plusieurs citoyens.  Une souplesse pour pouvoir ajuster la loi selon l’évolution des besoins de la réalité et de la capacité de livrer ainsi que de l’acceptabilité sociale.  Un enjeu de communication auprès de tous les partenaires et citoyens. PROJET DE LOI 59 - Conclusion 55

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