Résections hépatiques laparoscopiques: Expérience initiale d'un centre Nord-Africain. B AIT IDIR, H HACHIM, A BENKABBOU, A BELKOUCHI SERVICE CHIRURGIE.

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1 Résections hépatiques laparoscopiques: Expérience initiale d'un centre Nord-Africain. B AIT IDIR, H HACHIM, A BENKABBOU, A BELKOUCHI SERVICE CHIRURGIE “A”, HOPITAL IBN SINA, RABAT, MAROC. UNIVERSITÉ MOHAMMED V, RABAT, MAROC. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE

2 Introduction Durant ces dernières années, les hépatectomies laparoscopiques (HL) ont gagné une large popularité auprès de la communauté de chirurgiens hépatobiliaires et ont presque devenu une pratique courante pour les lésions périphériques. (1) Plusieurs séries de cas comparant les hépatectomies par laparotomie ouverte aux hépatectomies laparoscopiques ont montré que l'approche laparoscopique est associée à moins de douleurs postopératoires, une récupération fonctionnelle plus tôt et de meilleurs résultats esthétiques. (2-5) ces résultats améliorent la qualité de vie sans compromettre la sécurité et l'efficacité de l’hépatectomie pour les lésions malignes et bénignes. (6, 7) Cependant, la plupart de ces résultats ont été publiée par des équipes occidentales ou orientales spécialisées en hépatobiliaire ayant une expertise en chirurgie hépatique et laparoscopique. (3, 6-8) à ce jour, aucune donnée disponible concernant les programmes d’hépatectomie laparoscopique dans les pays en voie de développement. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Objectifs Le but de la présente étude est d'évaluer la faisabilité et la sécurité des hépatectomies laparoscopiques dans une unité chirurgicale hépatobiliaire marocaine.

3 Matériel et méthodes CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Du juin 2010 à décembre 2015, tous les patients ayant eu une hépatectomie laparoscopique (HL) ont été sélectionnés d'une base de données prospective d'hépatectomies et inclus dans notre étude. Toutes les techniques de HL (laparoscopie pure, laparoscopie assistée à la main ainsi que la technique combinée) et les cas convertis en hépatectomie à ciel ouvert (HCO) ont été inclus. Les Biopsies hépatiques laparoscopiques et l’exploration laparoscopique précédant l’hépatectomie à ciel ouvert ont été exclus. L’évaluation de l'imagerie du foie inclus l’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique. Étant donné que l'échographie laparoscopique peropératoire n’était pas disponible dans notre hôpital, seules les lésions solitaires sans contact intime avec les pédicules vasculaires ont été sélectionnées pour la résection par voie laparoscopique pure. La difficulté de HL a été classé en 3 catégories selon la conférence de Louisville 1 en 2008: (I) les petites résections atypiques, (II) résections des segments latéraux gauche (2 et 3) ou segments hépatiques antérieurs (4b, 5,6 et la partie gauche du segment 1), et (III) hémi-hépatectomies et résections y compris les segments postérieurs (4a, 7, 8 et la partie droite du segment 1). Tous les patients ont été classés en fonction du score d'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). Chez les patients cirrhotiques score de Child-Pugh et MELD score ont été calculé en préopératoire et utilisé pour la sélection des patients et le choix de l'étendue de l’hépatectomie. (9) la transsection parenchymateuse a été réalisée en utilisant un scalpel harmonique (Ethicon ®), pince bipolaire et clips métalliques. Le pédicule hépatique a été disséqué systématiquement pour assurer le clampage pédiculaire en cas de saignement majeur. Les résections des tumeurs malignes destinées à être R0 (marge macroscopique et microscopique libre). Le saignement incontrôlé, la localisation de la lésion, la difficulté et / ou l'absence de progression ont été définis comme des indications à la conversion à la chirurgie ouverte. Les données démographiques, les indications de l’hépatectomie, la descriptions des lésions hépatiques (type, nombre, taille, siège), les détails opératoires (technique, la durée, la perte de sang, l’exigence de transfusion sanguine et le besoin pour la conversion à la chirurgie ouverte), la marge pathologique sans lésion en cas de tumeurs malignes et 1 mois de morbidité postopératoire selon la classification Clavien-Dindo ont été analysées (10). Les résultats ont été exprimés en moyenne ± écart-type ou de la médiane (valeurs extrêmes). *NB: Les colonnes en rouges c’est pour les coelios converties Tableau (1) patient et details des lesions hépatiques

4 Résultats CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Résultats: Du Juin 2010 à décembre 2015, 212 patients ont subi une résection hépatique dans notre unité. Parmi ceux-ci, 21 (9,9%) ont eu une hépatectomie laparoscopique (HL). Il y avait 12 femmes et 9 hommes avec un âge moyen de 55,8 ans. Les lésions bénignes et malignes ont été considérées suivant les mêmes critères pour les (HL) que ceux utilisés pour les (HCO). HL a été réalisée pour des lésions malignes chez 14 patients (67%) et des lésions bénignes chez 7 (33%) patients. La taille médiane de nodule était de 50mm (15mm-150mm). Chez 4 patients avec des métastases hépatiques synchrones d’un cancer rectal, la résection hépatique et de la tumeur rectale ont été prévue par laparoscopie. Ces 4 patients ont reçu une radiothérapie pelvienne préopératoire avec une chimiothérapie systémique concomitante. Les 7 lésions bénignes qui ont reçu HL étaient: adénome, hémangiome symptomatique et une masse tuberculeuse du foie. Les résultats de l'évaluation préopératoire des patients et des lésions sont présentés dans le tableau (1). La technique d’HL est destiné à être laparoscopique pure dans 20 (95%) des cas et hybride chez le seul patient présentant une lésion du foie «non isolé». Ce dernier a subi une résection laparoscopique du rectum et du segment 2 hépatique ainsi qu’une mobilisation du foie droit, suivie par une résection a ciel ouvert des segments 6 et 7 hépatiques et l’extraction des spécimens (rectum et foie) par une incision sous-costale droite courte. La difficulté d’HL était selon la déclaration de Louisville de catégorie I, II et III, respectivement chez 3 (14%), 10(47%) et 8 (38%) patients. La conversion à la chirurgie ouverte était nécessaire en raison de la difficulté de la localiser la lésion et le besoin d'effectuer une échographique hépatique chez 3 patients (15%). 2 cas d’hépatocarcinome profond du segment 8, et une petite métastase (15mm) du segment 3 hépatique dans l'autre cas. La durée de la procédure moyenne était de 320min ± 150min. La perte de sang moyenne était de 488mL ± 270ml et ni le clampage pédiculaire, ni la transfusion sanguine peropératoire ont été nécessaires. Pas de décès à l'hôpital avec un taux de mortalité nul après 1 mois de recul. Les 4 cas de complications (30%) post opératoires: ascite gérée avec diurétiques chez 2 patients cirrhotique (Clavien-Dindo 2) et sepsis pelvien géré par un drainage chirurgical chez 2 patients qui ont reçu une hépatectomie combinée et la résection laparoscopique rectale (Clavien-Dindo 3b). La durée médiane d'hospitalisation était de 7.6 jours (3 jours-27 jours). Discussion: Cette expérience de HL démontre que la résection laparoscopique du foie peut être faisable et sûr dans un pays en voie de développement. Aucune mortalité opératoire, l’exigence de transfusion sanguine et les résections palliatives ont été enregistrés chez ces patients sélectionnés. La morbidité des résections hépatiques était acceptable et contrôlable. Depuis la faisabilité, la sécurité, l'efficacité et les habituels avantages mini-invasives ont été démontrée par une série de cas multiples, l’hépatectomie laparoscopique a été adopté par un nombre croissant de chirurgiens hépatobiliaires partout dans le monde. (3) Cependant, à ce jour, aucune étude randomisée comparant HL à HCO n’est disponible. Les Limites de HL peuvent être expliquées par: L'aspect technique très exigeant de ces procédures et le doute oncologique sur la qualité de l'excision (11).La proportion de HL en fonction du volume total de la résection hépatique varie selon le centre de 20% jusqu’à 80%. (12) cette proportion était de 9,9% dans cette série initiale, qui reflète notre approche sélective et prudente. Ainsi, HL a été considéré préférentiellement dans les lésions solitaires (18/21 patients), diamètre 5cm ou moins (11/21 patients) et situé dans les segments périphériques du foie (13/21 patients). (1) En outre, une approche combinée peut représenter une option équivalente chez les patients sur ces 3 critères (patiente 8) et peut accélérer l’évolution vers des procédures de HL plus complexes (en préparant la transsection parenchymateuse par voie ouverte après la mobilisation laparoscopique du foie et les contrôles vasculaires). (13) Cette série n’a rapporté aucun décès ni à l'hôpital ni 1 mois en postopératoire. Seuls 2 patients avec métastases hépatiques synchrones d’un cancer colorectal (MHCCR) ont exprimé des complications majeures (CD> 3), qui ne sont pas liées à la résection hépatique (septicémie pelvienne secondaire à la résection rectale laparoscopique dans les procédures combinées). La morbidité postopératoire associée à une augmentation du séjour à l'hôpital chez ces 2 patients était attendu mais il est encore plus faible que le séjour et la morbidité de la longueur des deux étapes d’interventions, (14, 15) en défendant le raisonnement de la résection combinée des MHCCR synchrones chez certains patients. (16) Dans les 9/21 patients (43%) du groupe de CHC, la résection hépatique a été bien tolérée car aucune insuffisance hépatique n’est survenue. Les deux seuls cas d’ascite postopératoire ont été jugulés par des Diurétiques. Outre la diminution de la morbidité, sans altérer les résultats oncologiques, l’approche laparoscopique chez les patients atteints de CHC et de cirrhose est associée à moins d’adhérences postopératoires assurant une résection hépatique itérative plus facile ou une transplantation hépatique de sauvetage en cas de récidive hépatique. (5, 6, 8, 17) Dans cette série, aucune conversion à la chirurgie ouverte n’a été faite pour des saignements, puisque le pneumopéritoine aide à l'hémostase et le grossissement laparoscopique de la vue intra-opératoire permet une dissec4ion précise. Les deux autres indications reconnues de conversion en laparotomie sont: l'absence de progression lors de la transsection parenchymateuse et de la difficulté de localiser la lésion (comme ce fut le cas pour 3 patients dans notre série) (1, 3) la conversion représente une pratique chirurgicale prudente plutôt que d'échec et L’échographie hépatique Peropératoire laparoscopique peut aider à prévenir cette situation inutile et évitable (permettant une détermination peropératoire facile de la tumeur et ses contacts vasculaires). Les Indications de HL doivent obéir aux mêmes directives techniques d'approche ouverte, elle proposée aux patients éligibles pour la chirurgie mini-invasive. En outre, les grandes hépatectomies laparoscopiques sont maintenant atteints en toute sécurité et peuvent être effectuées dans des centres hautement spécialisés par des chirurgiens hépatobiliaires qui utilisent des techniques mini-invasives. En fait, cette approche ne doit pas étendre l’excision hépatique aux résections parenchymateuses inutiles en particulier dans les maladies bénignes et MHCCR (où la préservation du parenchyme est importante), ni la largeur des marges saines de la tumeur dans les CHC (où la résection anatomique est fortement recommandée lorsque cela est possible). Bien que le carcinome hépatocellulaire représente l'indication la plus signalée pour HL, la maladie métastatique colorectale reste un sujet de débat concernant la marge carcinologique car il est souvent multi-nodulaire. Cependant, il peut représenter une extension de la gestion combinée des métastases hépatiques synchrones des cancers colorectaux si les équipes chirurgicales présentent à la fois des compétences de chirurgie hépatique et colorectale.

5 Conclusion CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Il est admis que l'expérience initiale devrait commencer par les résections limitées et / ou la lobectomie gauche pour les lésions périphériques (à approuver la conférence de Louisville). (1) Cependant, il n'y a pas de consensus sur la façon d’évoluer vers des résections plus complexes. Notre expérience confirme le fait que l’évolution vers les hémi-hépatectomies peut être relativement rapide et sûre, dès que des critères stricts et minutieux de conversion sont adoptées. L’échographie hépatique Peropératoire est obligatoire pour améliorer la qualité de notre programme et d'étendre nos indications actuelles. Loin d'être une procédure de routine offrant de bons résultats esthétiques, l’hépatectomie laparoscopique peut être une approche prometteuse offrant une bonne réadaptation, une réintervention facile et un accès plus rapide à un traitement adjuvant. Références 1.Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008 Annals of surgery 2009: 250; 825-830 2.Dagher I, Di Giuro G, Dubrez J, et al. Laparoscopic versus open right hepatectomy: a comparative study American journal of surgery 2009: 198; 173-177 3.NGamblin TC, Geller DA World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients Annals of surgery 2009: 250; 831-841 4.Cai XJ, Yang J, Yu H, et al. Clinical study of laparoscopic versus open hepatectomy for malignant liver tumors Surgical endoscopy 2008: 22; 2350-2356 5.Cherqui D, Laurent guyen KT, A, Tayar C, et al. Laparoscopic liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: midterm results and perspectives Annals of surgery 2006: 243; 499-506 6.Kim H, Suh KS, Lee KW, et al. Long-Term Outcome of Laparoscopic Versus Open Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma: A Case- Controlled Study with Propensity Score Matching Surgical Endoscopy 2014 Mar;28(3):950-60 7.Zhou Y, Xiao Y, Wu L, et al. Laparoscopic liver resection as a safe and efficacious alternative to open resection for colorectal liver metastasis: a meta-analysis BMC surgery 2013: 13; 44 8.Soubrane O, Goumard C, Laurent A, et al. Laparoscopic resection of hepatocellular carcinoma: a French survey in 351 patients HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association 2014 Apr;16(4):357-65. 9.Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts Hepatology 2000: 31; 864-871 10.Dindo D, Demartines N, Clavien PA Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey Annals of surgery 2004: 240; 205-213 11.Tranchart H, Dagher I Laparoscopic liver resection: A review Journal of visceral surgery 2014: 151(2):107-15 12. Mostaedi R, Milosevic Z, Han HS, et al. Laparoscopic liver resection: Current role and limitations World journal of gastrointestinal oncology 2012: 4; 187-192 13. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, et al. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more Annals of urgery 2007: 246; 385-392; discussion 392-384 14. Abbott DE, Cantor SB, Hu CY, et al. Optimizing clinical and economic outcomes of surgical therapy for patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases Journal of the American College of Surgeons 2012: 215; 262-270 15. Martin RC, 2nd, Augenstein V, Reuter NP, et al. Simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal cancer liver metastases Journal of the American College of Surgeons 2009: 208; 842-850 16. McKenzie SP, Vargas HD, Evers BM, et al. Selection criteria for combined resection of synchronous colorectal cancer hepatic metastases: a cautionary note International journal of colorectal disease 2014 Jan 11. PMID: 24414017 [Epub ahead of print] 17. Belli G, Fantini C, D'Agostino A, et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results Surgical endoscopy 2007: 21; 2004-2011