Événements iatrogènes: Épidémiologie et indicateurs SRLF 2008 Dr Lilia Soufir, Anesthésie, Réanimation Post Opératoire, Groupe Hospitalier Paris Saint.

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1 Événements iatrogènes: Épidémiologie et indicateurs SRLF 2008 Dr Lilia Soufir, Anesthésie, Réanimation Post Opératoire, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Paris

2 Introduction  Pathologie iatrogène: intérêt grandissant Morbi-mortalité Prolongation séjour hospitalier Probable augmentation des coûts inhérents  Réanimations = structures à risque Importance des activités effectuées Complexité des procédures diagnostiques et thérapeutiques réalisées Statut précaire des patients hospitalisés

3 Introduction  Développement d’une « culture de sécurité »  Problème d’actualité  Implication des tutelles: DREES, HAS, loi de sécurité sanitaire en 2004, DHOS  Implication des sociétés savantes: SFAR, SRLF Recommandations d’experts sur sécurisation des procédures à risque en réanimation Thème congrès SRLF 2008

4 IATROGENIE 1. Problème de santé publique: 7% des patients hospitalisés 44000 - 98000 décès / an USA 2. Ne pas blâmer les soignants 3. Production du système de santé

5 Incidence 6.9% à 31% selon les études

6  Étude de prévalence un jour donné  205 réanimations, 29 pays, 1913 patients adultes  Évènements sentinelles : survenue involontaire, qui ont ou auraient pu atteindre le patient  Prévalence patient : 20.4% (584 évènements / 391 patients) 38.8 événements pour 100 jours patients

7 Incidence  Base de données Française Outcomerea (12 réanimations)  Cohorte de 3611 patients (1997 - 2003) Incidence patient : (infections nosocomiales comprises) 39.2% > 1 EI 22.7% > 2 EI 2.8 (IC95: 1-26) par patient pendant le séjour Garrouste-Orgeas M and al CCM 2008, soumis

8 IATROREF 1 Sélection des évènements iatrogènes indicateurs de la iatrogénie en réanimation par méthode Delphi Première phase : grille exhaustive des EI et enrichie par 30 experts Deuxième phase : sélection des EI indicateurs par deuxième groupe d’experts

9 Indicateurs retenus + définition précise 1. Circuit d'aspiration défaillant pendant l'intubation 2. Dysfonctionnement laryngoscope pendant l'intubation 3. Erreur patient lors de l'administration d'un médicament 4. Erreur dans l'administration d'un traitement anticoagulant 5. Erreur de prescription d'un traitement anticoagulant 6. Erreur dans l'administration d'un traitement par drogues vasopressives 7. Erreur dans l'administration d'insuline 8. Ablation accidentelle d'un cathéter veineux central 9. Extubation accidentelle 10. Absence position 1/2 assise en dehors de contre indication pendant la ventilation artificielle invasive et l’alimentation entérale 11. Ballonnet de la sonde d'intubation surgonflé 12. Pneumothorax en relation avec la pose d'un cathéter veineux central 13. Chute du patient 14. Retard à la prise en charge chirurgicale

10 IATROREF2 Inclusion: tous les patients présents / hospitalisés pendant semaine d’étude. Invitations de participation dans 250 réanimations en France (mail, annuaire SRLF) Déroulement étude: 27/03- 02/04/2006 Acceptation 75 centres

11 Fréquence : rapport du nombre d’indicateurs recueillis pour 1000 journées de soin liées à cet indicateur après stratification sur le centre et le nombre de jours passés dans la semaine d’étude. Résultats 1369 patients, 65.4% hommes, 70.4% médicaux, âge: 61.2 + 17.8 ans, SAPS: 45.4 + 19.8 Indicateur de iatrogénie en réanimation rapporté 1205 fois 26.8% (367/1369) 22.2/100 jours patient

12 Problématique: méthodologie du recueil  Différences de fréquence entre études en relation avec type / méthode de recueil de l’événement rapporté  Nombreuses difficultés  Différentes questions

13 3 questions 1.Que faut-il recueillir ? 2.Qui doit faire le recueil ? 3.Comment faire le recueil ?

14 Iatrogénie: définitions... «Qui est provoqué par le médecin» (Petit Robert) Complications «dues au médecin, dans son action diagnostique et thérapeutique» (Trunet, JAMA) «Tout évènement pathologique survenant en dehors de la maladie sous-jacente» (Steel NEJM) Élargissement de la définition (Leape NEJM)

15 Que faut-il recueillir ? Aspects cliniques / mécanismes divers Descriptions spécifiques de certaines complications et / ou mécanismes (médicaments, erreurs humaines)  Déterminer / valider des indicateurs standardisés

16 Étude prospective sur 3 mois, 2 centres, 137 patients 95 (70%) : incidents critiques liés à la VM

17 6 services de réanimation, 2 ans 750 patients ventilés Incidence : 14%

18 11 services de réanimation, 6 ans Incidence cumulée : à J5: 1.4% (IC95%: 1.0–1.8) à J30: 3.0% (IC95%: 2.4–3.6)

19 Qui doit faire le recueil ? Cliniciens et paramédicaux soignant les patients Pharmaciens: conseil / vérification bon usage / prescription des médicaments; recueil des ES Place ? Médecins laboratoire, observateurs extérieurs,...

20 Comment faire le recueil ? « non punitif, confidentiel, indépendant, validé par des experts, réalisé en temps réel, et réceptif » Leape, NEJM 2002

21 Méthodologie du recueil: Conclusions Indicateurs et définitions standardisés pour évènements iatrogènes et pour leur méthode de recueil... Afin d’harmoniser et de pouvoir comparer l’ensemble des études, des services, et des institutions.

22 Facteurs de risque Classiques : –Âge avancé –Scores de gravité à l’admission élevés –Prises en charge médicale (procédures invasives) / paramédicale importantes Genèse d’une complication iatrogène : suite de petits événements « presque erreurs » concourant à la survenue d’un phénomène plus important qui pourrait donc être évitable. Pour un même séjour et un même patient : 2.8 évènements indésirables en moyenne (écart type 1-26; médiane de survenue de 4 jours après l’admission)

23 Modèle des causes organisationnelles d’accident  Complexité des mécanismes impliqués / intriqués dans survenue d’un EI  Interaction erreurs patentes et latentes  Erreurs patentes : actes ou omissions évidents faits par individus  Erreurs latentes ou de système: résultent de gestionnaire décision-ou du manque de décision, liées aux contraintes économiques, politiques, et opérationnelles

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25 Modèle des causes organisationnelles d’accident

26 Facteurs organisationnels

27 Facteurs humains

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29 Interventions impliquées 30.4% 28.1% 8.9% 9.2% 3.1% 0.3% 11.2% 7.6% 1.2% Etude de 2 mois (1999), 24 services, France et Europe francophone 2894 patients, 369 patients (12.8%) avec 576 EIR Densité d’incidence 2.4 (0.8-5.6) pour 100 j d ’hospitalisation Soufir et al, ESICM 1999

30 Interventions (n=576) Ventilation (n=175) Prescription / Administration (n=162) 020406080 Ventilation invasive Auto-extubation Extubation Oxygénation Ventilation non invasive Tracheotomie Intubation Autre Mineures Modérées Majeures 32.0% 39.4% 19.3% 4.6% 4.6% 3.4% 2.9%2.9% 80.9% 13.0% 6.1% Soufir et al, ESICM 1999

31 Mécanismes impliqués 77.4% 7.6% 18.2% Etude de 2 mois (1999), 24 services, France et Europe francophone 2894 patients, 369 patients (12.8%) avec 576 EIR Densité d’incidence 2.4 (0.8-5.6) pour 100 j d ’hospitalisation Soufir et al, ESICM 1999

32 Mécanismes (n=576) 46 dysfonctions d’équipement pour 44 EI 545 erreurs humaines pour 446 EI Soufir et al, ESICM 1999

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36 Morbidité  Sévérité: prolongation de l’hospitalisation, entraînant des séquelles graves, ou mettant en jeu le pronostic vital  ¼ à un tiers des EI survenant en réanimation  Rapport de causalité ?

37 Résultats: sévérité 1369 patients, 65.4% hommes, 70.4% médicaux, âge: 61.2 + 17.8 ans, SAPS: 45.4 + 19.8 Indicateur de iatrogénie en réanimation rapporté 1205 fois 11% (173/1205) surveillance ou traitement supplémentaire

38 Mortalité  Mortalité plus élevée chez patients avec EI  Harvard Medical Practice Study: (Leape LL and al. NEJM 1991) Erreurs médicamenteuses Services médecine et de réanimation 30.121 patients ayant 3.2% d’EI 14% des décès en relation avec l’EI  Etude de 554 erreurs humaines (tous les traitements prescrits en réanimation) (Boyle D and al Crit Care Med 2006 30% avec détérioration clinique ou décès  Rapport de causalité?

39 Mortalité attribuable  Difficile à déterminer, raisons multiples : Hétérogénéité des patients de réanimation, facteurs confondants Présence de plusieurs évènements indésirables pour un même patient Interactions entre ces différents évènements.  Nécessité de méthodes statistiques particulières : Ajustement sur sévérité à l’admission Ajustement sur durée de l’exposition au risque Pas toujours d’ajustement sur survenue de plusieurs EI chez même patient  Expérience personnelle: facteurs de risque indépendants de mortalité Pour EI et infections nosocomiales: 3 infections nosocomiales: bactériémies, pneumonies nosocomiales, infections profondes du site opératoire et 2 EI: pneumothorax et hémorragie digestives de stress Erreur d’administration d’insuline + au moins 1 conséquence clinique après ajustement sur gravité, centre, et durée d’exposition au risque.

40 Coût  Surcoût indirect par augmentation de la durée de séjour  Répercussions économiques des EI liés aux médicaments décrites en premier (Bates and al. JAMA 1997): surcoût 2595 $  En réanimation, évaluation récente surcoût (étude multicentrique américaine), (Kaushal and al. Crit Care Med 2007 ; on line.) EI en réanimation médicale 3961 $ (56 centres) EI en soins intensifs de cardiologie 3857 $ (52 centres)

41 Prévention  Notion d’évitabilité  Définition évènement évitable : « résultant d’erreurs ou de dysfonctions matérielles ». Leape and al JAMA 2002.  Erreur: « échec d’exécution ou de planification d’une action. » Leape LL. N Engl J Med 2002.  Fréquence élevée des EI évitables: variable de 28 à 84% selon les études  Etude multicentrique française 2006: 80% évitables  Place majeure à tenir de la prévention

42 Résultats: évitabilité 1369 patients, 65.4% hommes, 70.4% médicaux, âge: 61.2 + 17.8 ans, SAPS: 45.4 + 19.8 Indicateur de iatrogénie en réanimation rapporté 1205 fois 80.8% (974/1205) jugées évitables par médecin

43 Conclusion EI en réanimation: fréquents, parfois graves, et souvent évitables Nécessité de prise de conscience de leur réalité, et de développer une culture sécurité à l’hôpital. Prévention possible. Première étape : surveillance de la survenue d’évènements iatrogènes à l’aide d’indicateurs et de définitions standardisés par une méthode de recueil bien définie.