Prise en charge intégrative de la douleur Programme de médecine intégrative Richard Nahas MD CCFP.

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1 Prise en charge intégrative de la douleur Programme de médecine intégrative Richard Nahas MD CCFP

2 Objectifs Comprendre le rôle de la perception de la douleur dans le développement de la douleur chronique Décrire les données probantes à l’appui de l’acuponcture et du yoga en cas de douleur lombaire chronique Être en mesure de conseiller les patients au sujet du rôle de leurs pensées et de leurs émotions dans le cycle de la douleur Reconnaître comment la stigmatisation de la douleur chronique mène aux soins médicaux inadéquats

3 Justification

4 La douleur chronique est cauchemardesque Le traitement actuel est inefficace La qualité de vie de ces patients est pire qu’en cas de cancer Leurs médecins sont frustrés Leurs amis et les membres de leur famille sont confus Leur carrière est ruinée Les systèmes des soins de santé exercent une pression La société est touchée N’y a-t-il vraiment aucune cure contre la douleur chronique?

5 Problèmes avec l’approche actuelle Les médicaments ont un rôle à jouer… mais est-ce qu’ils représentent une solution de prise en charge de la douleur à long terme? Polypharmacie Effets secondaires Catégorie de dépenses de santé qui croît le plus rapidement Manque de données sur l’innocuité à long terme Les risques sont sous-estimés

6 Douleur lombaire – épidémiologie Très courant 70 % des adultes connaissent des épisodes de dorsalgie 90 % des épisodes se résorbent en 6 semaines 25 % réapparaissant dans l’année qui suit De 7 à 10 % des gens développent une douleur lombaire chronique Morbidité grave 90 milliards de dollars chaque année aux É.-U.

7 Douleur lombaire chronique – définition Douleur persistante présente la plupart des jours se prolongeant au- delà de 3 mois 1-2 % cancer, infection, maladies inflammatoires 10-15 % hernie discale, sténose, fractures par compression 85 % non spécifique / mécanique / idiopathique

8 Imagerie pour la douleur lombaire Rôle sur le déclin Les hernies, les sténoses, l’arthrose et la discopathie dégénérative avec ou sans empiètement sont courantes Incidence semblable chez les personnes qui ne présentent pas de douleur Nouveaux critères de l’Assurance- santé de l’Ontario « déficits neurologiques, infection, tumeur, ostéoporose, spondylarthrite ankylosante, fracture, processus inflammatoire, claudication neurogène, syndrome de la queue de cheval, syndrome radiculaire »

9 Autres syndromes de douleur Cervicalgie mécanique Coup de fouet cervical Dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire Céphalée de type tensionnel Migraines Fibromyalgie Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I et II et douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) Douleur pelvienne chronique Douleur abdominale fonctionnelle

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11 Facteurs psychosociaux de la douleur lombaire Non prévisible Travail, éducation, mariage, soutien social, satisfaction professionnelle Dépression, anxiété Peur du mouvement Prévisible Blessure compensable Autoperception de la santé générale Jugement initial du fournisseur de soins – RR 10,4 pour un issu défavorable à 12 mois 20833704

12 Utiliser la réponse placebo Amplifier la réponse placebo Cravate et sarrau Confiance, communication Jusqu’à 80 % des médecins avouent utiliser des placebos 20178561 Éviter l’effet nocebo « ça ne fonctionnera probablement pas » Vous avez une maladie en phase terminale

13 Preuve de douleur = sympathie On a montré des photos et des vidéos de patients en douleur à 62 bénévoles 4 vignettes – deux ayant des preuves médicales et deux sans preuve Cotes inférieures Sympathie et inclinaison à aider Jugement positif ou négatif des gens Croyance que leur douleur est réelle 23391696

14 Perception de la douleur lombaire La douleur déclenche la panique Correspond à l’adaptation solitaire versus communautaire La réponse saine devient mésadaptée en cas de douleur chronique Prédit la douleur post-chirurgicale 22760489 22760489 Échelle de la perception de la douleur 13 questions auxquelles on accorde un score de 0 à 5 Pensées et émotions déclenchées par la douleur Largement utilisée en recherche

15 Réduction du stress par la pleine conscience 8 séances hebdomadaires de 2 heures en groupe et une journée complète intensive Axée sur une technique ou une ressource par semaine Respiration, relaxation musculaire progressive, imagerie, yoga, etc. Pratique quotidienne tout au long de la semaine Amélioration de l’épuisement professionnel chez des médecins de la clinique Mayo 2451549324515493

16 RSPC en cas de douleur lombaire chronique 3 essais auprès de 117 patients présentant des séquelles de l'échec chirurgical rachidien et une douleur lombaire non spécifique Un seul des 3 essais a révélé une amélioration de la douleur ou du niveau d’invalidité 2 des 3 essais ont démontré une amélioration de l’acceptation de la douleur D’autres essais sont nécessaires 23009599

17 Cours de RSPC à Ottawa http://www.ottawamindfulnessclinic.com/ – chemin Montréal http://www.ottawamindfulnessclinic.com/ http://ottawamindfulness.ca/ – réseau de 5 psychologues http://ottawamindfulness.ca/ http://www.mbsrottawa.com/ - tarif dégressif de 100 à 500 $ http://www.mbsrottawa.com/ http://mindfulhealthprofessionals.ca/ - Howard Nathan MD – Kathy Nathan PhD http://mindfulhealthprofessionals.ca/

18 Relaxation musculaire progressive Diminution de la consommation d’O 2 Diminution de la production de CO 2 Augmentation de l’expiration de NO Diminution de la détresse psychologique Altération de l’expression génétique lorsque déclenchée régulièrement Aucun essai sur la nature de la douleur

19 Imagerie guidée Dans un état de relaxation Images apaisantes Léger, chaleureux, fluide Guérison de parties spécifiques Champs ouverts Patients choisissent leurs propres images Pouvoir des images Fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire Salive, cortisol, lipides 21430523 et 22672919

20 Méditation État de conscience altéré Induction Concentration sur le « silence mental » Yeux ouverts ou fermés Se concentrer sur la respiration, une idée, un mantra ou rien Objectifs varient en fonction de la méthode Données probantes sur l’amélioration de la douleur, de la dépression et de l’anxiété 2439519624395196

21 Brève intervention de pleine conscience 55 adultes clients d’une clinique de la douleur au Royaume-Uni (RU) On écouté un texte de 10 minutes sur la visualisation du corps fondée sur la peine conscience versus un texte sur l’histoire naturelle Autoévaluation avant et après douleur, détresse AVQ et interférence sociale pleine conscience Diminution de la détresse (p<0,01) et de l’interférence sociale (p<0,05) 23129105

22 Technique Alexander Conscience de la posture Surtout le cou et le torse Populaire auprès des artistes de la scène Développée à Londres dans les années 1890 F. Matthias Alexander Acteur de théâtre qui a perdu la voix A utilisé des miroirs pour identifier les tensions musculaires durant la phonation A développé un système généralisé pour apprendre à relaxer et à adopter une posture aisée

23 Technique Alexander 579 patients présentant une douleur lombaire chronique ou récurrente provenant de 64 cliniques de médecine familiale au RU Répartis au hasard entre 4 groupes Soins habituels vs 6 massages vs 6 leçons vs 24 leçons La moitié des participants de chaque groupe a fait de l’activité physique 1 an plus tard – Questionnaire d’invalidité Roland-Morris 8,1 – 7,5 – 6,7 – 4,7 Ajout de bienfaits de 1,3 avec l’activité physique Jours de douleur au cours des 4 dernières semaines 21 – 14 – 11 – 3 BMJ 1907423219074232

24 Yoga pour la douleur lombaire chronique 10 essais auprès de 967 patients Lyengar (3), Hatha (2), Viniyoga (2) ou de style non spécifique La plupart 1x/semaine – moyenne de 12 semaines Amélioration de la douleur et du niveau d’invalidité 23246998

25 Manipulation vertébrale 26 essais randomisés contrôlés auprès de 6 070 patients présentant une douleur lombaire chronique Légère diminution de la douleur et de l’invalidité comparativement à d’autres interventions Très difficile de résumer les données – interventions hétérogènes 21593658

26 Acuponcture Insertion d’aiguilles fines à des endroits précis Rétabli le flux du Qi en éliminant les blocages dans les 12 méridiens majeurs et les 8 méridiens mineurs Plusieurs effets physiologiques

27 Effets de l’acuponcture Canaux sodiques nociceptifs Libération d’opioïdes endogènes ACTH hypophysaire et cortisol Cortex somatosensoriel Système limbique Liaison des récepteurs des opioïdes Adénosine et circulation sanguine

28 Acuponcture en cas de douleur lombaire chronique Méta-analyse de 6 400 patients et de 2 essais européens de grande envergure auprès de >2 000 patients Résultats sur la douleur et l’invalidité Traitement conventionnel 27 % Véritable acuponcture 48 % Fausse acuponcture 44 % 20818865 La véritable et la fausse acuponctures ont produit une analgésie Attentes du patient, attention du thérapeute, attention du patient

29 Sécurité de l’acuponcture 2 millions de séances effectuées par des médecins chez 229 000 patients Allemands Douleur 1,7 % Hématome mineur 6,1 % 2 pneumothorax 1 douleur névralgique pendant 6 mois 20818865

30 Programme pilote des ISAEC Interprofessional Spine Assessment and Education Clinics Stratégies de traitement par l’évaluation, l’éducation et l’autogestion Chiropractie, physiothérapie, acuponcture Projets pilotes lancés en novembre 2012 à Hamilton, à Toronto et à Thunder Bay Les médecins de famille en partenariat avec des infirmières praticiennes peuvent orienter les patients après un programme de formation d’une journée

31 Neurostimulation transcutanée Initialement utilisée pour tester la tolérance à un courant électrique avant la mise en place d’un stimulateur de la moelle épinière Peut moduler la durée et l’intensité de la fréquence Diminution de l’intrant nociceptif par la théorie du passage contrôlé de la douleur – Nouvelles données probantes concernant l’analgésie des opioïdes

32 Neurostimulation transcutanée en cas de douleur lombaire chronique Revue Cochrane de 4 essais randomisés contrôlés 1884363818843638 585 patients : neurostimulation transcutanée à placebo De 20 min à 3 h par jour pendant 2 à 4 semaines Résultats contradictoires – 2 essais démontrent des bienfaits et 2 n’en démontrent pas Dans les essais positifs, on a utilisé une plus haute intensité – près du seuil de la douleur Aucun effet secondaire considérable Sous-estimation des effets en cas d'utilisation incorrecte du traitement, échéanciers des résultats inappropriés, co-interventions 2143578621435786

33 Revues systématiques de la neurostimulation transcutanée Efficace après la chirurgie thoracique 2272930422729304 Inefficace durant le travail 21829980 21829980 Amélioration de la récupération motrice après un AVC 2174687421746874 En cas de colonoscopie de dépistage 2053849420538494 Diminution de la prise d’opioïdes en cas de chirurgie majeure à la colonne vertébrale 2053849420538494

34 Usage pratique de la neurostimulation transcutanée L’effet est plus important durant le traitement qu’après Durée optimale de 30 à 40 minutes deux fois par jour L’intensité est importante – idéalement une douleur tolérable de faible niveau Il faut ajuster l’amplitude de l’impulsion et la durée pour éviter l’accoutumance et l’adaptation La neurostimulation transcutanée à faible fréquence procure moins de bienfaits aux patients qui tolèrent les opioïdes – ce qui ne s’applique pas à la neurostimulation de haute fréquence

35 Capsaïcine en crème Ce qui fait en sorte que le piment de Cayenne est fort (épicé) Se lie aux récepteurs vanilloïdes dans les neurones sensoriels Déclenche une sensation de brûlure, l’hyperalgésie et l’érythème Légère atteinte aux neurones appelée « défonctionalisation » Crème à 0,075 % appliquée quatre fois par jour - aucun véritable bienfait dans 6 essais auprès de 389 patients 22972149 22972149 Timbre à 8 % pendant 1 h qui dure 12 semaines (500 $) en cas d’algie postzostérienne et de VIH 2345057623450576

36 Boswellia serrata Aussi appelé « arbre à encens » Acides boswelliques dans la gomme-résine du tronc de l’arbre Effets anti-inflammatoires étudiés pour le cancer et la maladie inflammatoire chronique de l’intestin Plusieurs essais sur l’arthrose du genou ont été décrits dans une récente revue systématique 19091760 19091760 Extraits exclusifs : 5-Loxin® et Aflapin®

37 Griffe du diable Harpagophytum procumbens ou griffe du diable Incidence sur la cascade inflammatoire, les enzymes chondrocytes et l’élastase Nombreuses substances actives Procumbide, harpagide Acteoside, kaempferol Harpagoside normalisé 60-100 mg par jour 2 essais solides pour la douleur lombaire 16625605

38 Vitamine B12 60 patients présentant une douleur lombaire chronique Cyanocobalamine à raison de 1 mg par voie intramusculaire x 14 jours versus placebo Diminution de la douleur p<0,0001 Amélioration du niveau d’invalidité p<0,0002 11558625 Pourquoi n’est-ce pas reproduit?

39 B12 dans le système nerveux Carence cause une neuropathie Nécessaire à la synthèse de l’acide nucléique Métabolisme des catécholamines Synthèse de l’acétylcholine Antinociceptive dans les études sur les animaux Autres essais sur la douleur lombaire aiguë et la neuropathie diabétique

40 Thérapies énergétiques (« biofields ») pour la douleur 13 essais pour divers troubles de douleur - 6 essais randomisés contrôlés sur la douleur chronique Diminution de la douleur sur l’échelle visuelle analogue (EVA) dans 6 cas sur 8 Amélioration de l’humeur et de l’anxiété dans 4 cas sur 8 Amélioration de la qualité de vie dans 3 cas sur 3 19856109

41 Programme d’accident de véhicule (MVA program) Prévention et traitement de la douleur liée aux accidents de véhicule Douleur lombaire, cervicalgie et céphalées Commotions cérébrales et traumatisme cérébral Syndrome douloureux régional complexe État de stress post-traumatique Les compagnies d’assurance remboursent les services non assurés Évaluation médicale et traitement avec une infirmière gestionnaire de cas Aider les patients à obtenir le traitement dont ils ont besoin