Dossier d’Inscription Licence 2016 – 2017 Reprise des entraînements le 01 septembre 2016 Nom :.........................................................................................................

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1 Dossier d’Inscription Licence 2016 – 2017 Reprise des entraînements le 01 septembre 2016 Nom :......................................................................................................... Prénom :................................................................................................... Adresse :...................................................................................................................................................................................................... Tél. domicile :........................................................................................ Tél. portable de l’enfant :............................................................. e mail des parents :........................................................................... e mail de l’enfant :............................................................................. Année de naissance :................................... Catégorie : …………………….. Gymnase Torcatis – Rue des Ecoles 66240 St Esteve -  06/65/25/79/82 www.st-esteve-basket.fr/ FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE NomTéléphoneQualité Personne 1   Personne 2   Personne 3   Personne 4   PèreMère Nom :  Prénom :  Adresse :  Tél. (travail) :  Tél. (portable) :  Profession :  Photo

2 COTISATION PAR CATEGORIE A/ Prix des cotisations : Montant total de la licence DECHARGE Je soussigné(e) Mr / Mme   autorise le club de SEBC à véhiculer mes enfants   , suivant le(s) moyen(s) de transport mis à disposition par l’association (minibus du club, véhicules des entraîneurs et/ou des parents accompagnateurs…), et ce pour tous les déplacements prévus pendant la saison de basket. Je soussigné(e) Mr / Mme ____________________________autorise le SEBC à publier des photos sur support papier et sites internet ayant un lien avec le club. Fait à , Le , Signature précédée de la mention « Bon pour accord », Pièces à joindre impérativement au dossier d’inscription  Certificat médical, ci-joint, complété par votre médecin  2 photos d’identité  Votre règlement (chèque ou espèces, possibilités de payer en 3 fois en précisant les dates au dos des chèques) + chèque ANCV  Réduction de 10% si 2 licences de même famille et 20% à partir de 3. Catégories Années de naissance Cotisations Baby U 72011 - 2010135€ Mini U 92009 - 2008135 € Poussin U 112007 - 2006135 € Benjamin U 132005 - 2004140 € Minime U 152003 - 2002150 € Cadet U 172001 - 2000170 € Sénior U 20 et + ≥ 1999185 € Dirigeants, Loisir, Handisport ≥ 199760 € Mutation en (sus) U 14 à U 15 2003 - 200261 € Mutation en (sus) joueurs(es) U 16 à U 20 et + 2001 - ……….107 € Mutation en sus technicien ≥ 199859 € Prix total A €