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JUDO CLUB CESSON VERT ST DENIS Fiche d’inscription 2014/2015 Nom:……………………………………………………………………………………. Prénom:……………………………………………………………………………….. Date de naissance:………………………………………………………………..

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1 JUDO CLUB CESSON VERT ST DENIS Fiche d’inscription 2014/2015 Nom:……………………………………………………………………………………. Prénom:……………………………………………………………………………….. Date de naissance:……………………………………………………………….. Adresse de l’adhérent, ou, s’il est mineur de son représentant légal: Rue:………………………………………………………………………………………………………. Code postal : …………………. Ville:………………………………………………………….. Représentant légal, si l’adhérent est mineur: Nom:……………………………………………………………………………………………………… Prénom:…………………………………………………………………………………………………. Lien avec l’adhérent:………………………………………………………………………………. Tél 1:………………………………………………Tél2:……………………………………………….. Disciplines: BABYJUDO: JUDO: JUJITSU: TAÏSO: Ceinture: …………………………………. AUTORISATION PARENTALE DE SOINS Je soussigné autorise les responsables du Judo Club de Cesson Vert St Denis, en cas d'accident ou de blessure survenu pendant l'activité sportive (entrainements, compétitions, transports, animations,...) à prendre toute décision d'ordre médical et chirurgical, en mes lieux et place, concernant mon enfant pour la saison sportive du 1er septembre 2014 au 31 août 2015 A Le………………………………………………………………Signature Sexe: M: F: AUTORISATION DE PUBLICATION DE L'IMAGE Je soussigné autorise, sans contrepartie financière, la publication des images dans lesquelles peut apparaitre mon enfant , sur les différents supports utilisés par le Judo Club de Cesson Vert St Denis dans le cadre de sa communication (site Internet, bulletin d'information papier ou mail, affichage de photos, etc.... )pour la saison sportive du 1er septembre 2014 au 31 août 2015 n'autorise pas la publication d'images de mon enfant… autorise la publication de mon image n'autorise pas la publication de mon image A le ……………………………………………………….. Signature 1ére Inscription: Renouvellement:

2 Documents à fournir: Documents à fournir: -Fiche d’inscription complétée et signée: -Fiche d’adhésion FFJDA: - Certificat médical de moins de 3 mois: ou -Passeport sportif revêtu du cachet du médecin et de l’inscription « apte à la compétition »: - 1 photo d’identité si 1 ère inscription: - Règlement: Les Licences ne sont commandées auprès de la FFJDA que lorsque le dossier d’adhésion est complet. Le club se réserve le droit d’interdire l’accès aux cours à tout adhérent dont le dossier est incomplet. Aucun remboursement ne sera effectué en cours de saison. REGLEMENT: COUPONS SPORTS:……………………………………………€ CHEQUES VACANCES:……………………………………….. € ESPECES:……………………………………………………………€ (la totalité à l’inscription) CHEQUES:…………………………………………………………..€ Banque:………………………………………………… 1 er chèque: ……………………………€ 2 ème chèque:………………………€ 3 ème chèque…………………………………€ ……………………………… ……………………… ………………………………… Chèques encaissés le 1 er à l’inscription, le deuxième fin novembre, le troisième fin janvier. Tarifs dégressifs à partir de deux adhérents:-15 Euros pour deux adhérents -40 Euros pour 3 adhérents - 75 pour 4 adhérents La signature du présent document implique l’acceptation du règlement intérieur du Judo Club Cesson Vert St Denis. Les informations individuelles recueillies sont destinées à la gestion interne du club. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données qui vous concernent, conformément, à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés » du 6 janvier Nous contacter: Judo Club Cesson Vert Denis Gymnase de Vert St Denis rue de la Fontaine Ronde BP VERT ST DENIS Tél: Eric Chauvin (professeur): ou Evelyne Berthier (présidente) : Site Internet: ATTESTATION DE PAIEMENT A ETABLIR: (adresse mail impérative) OUI NON SIGNATURE DE L’ADHERENT ou de son représentant légal DATE:…………………………………………


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