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FICHE INSCRIPTION Saison 2013 / 2014 NOM / FAMILLE NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________.

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1 FICHE INSCRIPTION Saison 2013 / 2014 NOM / FAMILLE NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________ Sexe Type dadhésion Prénom :_________________________________Né le :___________ M / F Loisirs / Cours Adresse : _____________________________________________________________________________________ Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________ Saison 2012/2013 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________ Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu : Carte daccès n° (6 PREMIERS chiffres) : _________________ Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal de………………………………………………………………………. : -Reconnaît que ladhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne lacceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT), -Atteste être en possession dun certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et mengage à remettre une copie au club au premier cours. -Mengage, en cas dinscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club, -Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2013/2014, limage de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club), Ladhésion au club entraîne de facto ladhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux. Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment ladresse électronique) à des finalités fédérales (notamment lenvoi de lattestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT. Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland- Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui( ) non En tout état de cause, conformément à larticle 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez dun droit daccès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour lexercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser : -Au club : Alexandra Bibard, -Et à la FFT : service « organisation et systèmes dinformation », / 2, avenue Gordon-Bennett, Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr). Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légal pour un mineur): N / R

2 ADHESION TENNIS LOISIRS ( ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les cours Adulte Courdimanche………………………………………………………… 110 ______ Adulte parent mini tennis **……………………………………………………45 ______ Enfant né en 2008/2009/ ______ Enfant né entre 2007 et 2003 ………………………………………………….60 ______ Jeune né entre 2002 et 1996 …………………………………………………..75 ______ Etudiant Courdimanche………………………………………………………….85 ______ Adulte / Jeune hors commune…………………………….Supplément 15 /personne______ _______________________________________________________________________________ Remises sur Cotisations Remises sur Cotisations : -20 à partir du 2 ème inscrits, -40 à partir du 3 ème inscrits et -60 à partir du 4 ème inscrits ……………………………………………………………… ______ SOUS TOTAL COTISATIONS………………………………………………………… ______ COURS JEUNES (27 Séances - Terrains Couverts ) : 1 - Mini tennis 1h/sem 1 - Mini tennis 1h/semTarif annuel : 95 ………………………………………..______ 2 - Mini tennis Plus 2h/sem (*) 2 - Mini tennis Plus 2h/sem (*) Tarif annuel : 200 Formule 1h de mini tennis classique & 1h en petit groupe Max 6 ……………….…….______ 3 - Cours 1h/sem 3 - Cours 1h/sem Tarif annuel : 200 ……………………………………….______ 4 - Entraînement 1h30/sem 4 - Entraînement 1h30/sem Tarif annuel : 230 …………………………………...______ 5 - Club Junior 2h/sem 5 - Club Junior 2h/semTarif annuel : 260 ……………………… ______ 6 - Pole Compétition 5h/sem (*) 6 - Pole Compétition 5h/sem (*) Tarif annuel : 330 dont 3h30 de tennis ______ (*) Une sélection sera faite par le (s) DE en fonction du niveau COURS ADULTES (27 Séances - Terrains Couverts ) : 1 - Initiation /Perfectionnement 1h30/sem 1 - Initiation / Perfectionnement 1h30/sem Tarif annuel : 270 ……………….. ______ 2 - Formule Compétition 3h30/sem (*) 2 - Formule Compétition 3h30/sem (*) Tarif annuel : 350 ………………………… ______ 3 - Option physique 1h30/sem (20 séances) 3 - Option physique 1h30/sem (20 séances) Tarif annuel : 50 ……………………… ______ (*) Une sélection sera faite sur le niveau de classement (10 places femmes / 10 hommes) SOUS TOTAL COURS ……………………………………………………………………….. ________. Caution Carte daccès (15 ) …………….……………………………………………. _______ TOTAL A PAYER…………………………………………………………. Payable en 3 fois (préciser si autre), soit ………………………………………………………….…. TALON de PAIEMENT :Attestation CE : oui / non Nom - Prénom : _______________________________________ ** : cotisation spécifique soumise à des restrictions dans la pratique NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.


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