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FICHE INSCRIPTION 2012 / 2013 Licence n° Mme Mlle Mr Nom : …………………………………………………………. Prénom : ………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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1 FICHE INSCRIPTION 2012 / 2013 Licence n° Mme Mlle Mr Nom : …………………………………………………………. Prénom : ………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : …………………………… Ville : ……………………………….. Date de naissance : ………………………….. Tél domicile : ……………………………….Tél Portable : …………………………. Tél travail : ………………………………… Adresse GARCONFILLE Classement : COTISATION€LICENCE FFT (obligatoire)€ Moins de 8 ans (2005 et après)0 € moins de 18 ans 12,5 € Jeunes (nés en 1995 et après)32 € adulte 20,5 € Etudiants72 € Adultes110 €Clés (Cautions) 8 € Couples148 € TOTAL 3 TOTAL 1 COURS (AU TRIMESTRE) € TOTAL VERSE ( ) Mini tennis 1 h (30 € x 3 trimestres)90 € Pièces fournies : copie du certificat médical Moins de 8 ans (52 € x 3 trimestres)156 € - 18 ans et étudiants 1 h (52 € x 3 trimestres)156 € - 18 ans et étudiants 2 h (87 € x 3 trimestres)261 € Etudiants 1 h 30 (65 € x 3 trimestres)195 € Adultes 1 h (55 € x 3 trimestres)165 € Adultes 1 h 30 (70 € x 3 trimestres)210 € Entraînement Physique30 € TOTAL 2 Règlement par Chèque x1 x3 maxi Je soussigné (e) ……………………………………………………………………… agissant en tant que représentant (e) légal (e) de ………………………………… Reconnais que l’adhésion au club de Fouilloy entraîne l’acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT). Reconnais avoir conscience des risques inhérent à la pratique sportive et avoir été informé et pris connaissance des garanties d’assurance proposées avec la licence. Reconnais avoir été averti de l’intérêt de souscrire des garanties complémentaires proposées par la FFT, afin de bénéficier d’une meilleure indemnisation en cas de dommages corporels. Autorise le Tennis club de Fouilloy pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2012/2013, l’image de la personne de la présente fiche, les photographies prisent lors de compétition, réunion de club, tournoi etc… et cela sur tout type de support (notamment sur le site internet du club) si vous ne souhaitez pas cochez la case ci contre Les présentes informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au club de Fouilloy et également à la FFT, ses ligues et ses comités départementaux et provinciaux. Par ailleurs ces données sont nécessaires à l’organisation des activités du club, de la FFT, des ligues et des comités départementaux et provinciaux Conformément à loi « informatique et libertés » du 06 Janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir la communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la FFT – service Organisation et Système d’Information, 2 avenue Gordon Benett Paris – ou au Tennis Club de Vos noms et prénoms peuvent être amenés à être affichés sur le site de la FFT, des ligues, des comités départementaux, du Tennis club de Fouilloy, du système de réservation des courts (par exemple au travers de la liste des licenciés, de la liste des classés, du palmarès des compétiteurs ….) si vous ne souhaitez pas cochez la case ci contre Fait à Fouilloy le ………………………….. Signature adhérent (e) ou représentant (e) légal(e). (Obligatoire pour les mineurs) ………………………………….


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