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Bulletin dinscription Saison 2009/2010 STAGE NIVEAU 1 BIO Pièces à fournir le présent bulletin dinscription renseigné Photocopie de la licence FFESSM 2013.

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1 Bulletin dinscription Saison 2009/2010 STAGE NIVEAU 1 BIO Pièces à fournir le présent bulletin dinscription renseigné Photocopie de la licence FFESSM 2013 Règlement de 40 en chèque à lordre du « CoDep 82 – FFESSM ». Ce montant intègre les cours théoriques et la fourniture dun support CD cours à lissue du stage (ne comprend pas la sortie mer et les plongées de validation) Prévoir un chèque de 13 euros pour la délivrance de la carte de niveau à lissue du stage pratique réalisé avec le club Photocopie du brevet de plongeur (mini Niveau 2) certificat médical de moins dun an 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal Renseignements : Le stage pratique de deux jours et quatre plongées aura lieu en mer en avril ou mai (dates et lieu à définir avec les stagiaires) Calendrier : Dates : Dimanche 20 janvier 2013(la journée) Dimanche 27 janvier 2013 (la journée) Lieu : Castelsarrasin Attention : Nombre de places limitées. Le dossier complet doit être renvoyé avant le 30 novembre 2012 à : Xavier Hamon Collège Flamens 10 rue Joseph Flamens Castelsarrasin Candidat Nom, Prénom …….……. Adresse : ……………..... Code Postal : ……….....Ville : …………….. Né (e) le : ……...….... à …………… …… ……. … ……. … ………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ………………….... Tél : (Bureau) …………… ……. Niveau de plongeur : …... Délivré le :....………….....….. Nom du Club : …… ….. N° du Club :..…… … N° de Licence : …... Fait à : , le......………… Signature

2 Bulletin dinscription Saison 2009/2010 STAGE NIVEAU 2 BIO Pièces à fournir le présent bulletin dinscription renseigné Photocopie de la licence FFESSM 2013 Règlement de 40 en chèque à lordre du « CoDep 82 – FFESSM ». Ce montant intègre les cours théoriques et la fourniture dun support CD cours à lissue du stage (ne comprend pas la sortie mer et les plongées de validation) Chèque de 13 euros à prévoir pour la délivrance de la carte de niveau à lissue du stage pratique réalisé avec le club Photocopie du brevet de plongeur (mini Niveau 2) Photocopie du niveau 1 bio certificat médical de moins dun an 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal Renseignements : Le stage pratique de deux jours et quatre plongées aura lieu en mer en avril ou mai (dates et lieu à définir avec les stagiaires) Calendrier : Dates : Dimanche 2 décembre 2012 (la journée) Samedi 15 décembre 2012 (la journée) Dimanche 16 décembre 2012 (la journée) Lieu : Castelsarrasin Attention : Nombre de places limitées. Le dossier complet doit être renvoyé avant le 15 novembre 2012 à : Xavier Hamon Collège Flamens 10 rue Joseph Flamens Castelsarrasin Candidat Nom, Prénom …….……. Adresse : ……………..... Code Postal : ……….....Ville : …………….. Né (e) le : ……...….... à …………… …… ……. … ……. … ………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ………………….... Tél : (Bureau) …………… ……. Niveau de plongeur : …... Délivré le :....………….....….. Nom du Club : …… ….. N° du Club :..…… … N° de Licence : …... Fait à : , le......………… Signature


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