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DOSSIER DINSCRIPTION 1/5 Saison 2013/ 2014 Votre dossier dinscription devra être retourné au plus tard 15 jours après votre première séance. Pour toute.

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1 DOSSIER DINSCRIPTION 1/5 Saison 2013/ 2014 Votre dossier dinscription devra être retourné au plus tard 15 jours après votre première séance. Pour toute question liée à linscription, au fonctionnement du club (entraînements, compétitions, équipements…), renseignez-vous auprès de votre entraîneur. 1. Complétez les informations ci-dessous Nom :Prénom : Chez Mr - Mme (dans le cas où le nom des parents est différent de celui de lenfant ) Né(e) le : Adresse : Code postal :Ville : Téléphones (N° de tel obligatoire) (obligatoire) Pièces à fournir - Certificat médical joint dans le dossier - 3 enveloppes timbrées avec le nom, le prénom et ladresse de lathlète - 1 photo. - Le document "cession de droit à limage " 3. Cotisation 2013/2014 Trois TARIFS sont applicables : (Merci de mettre une croix dans la ou les disciplines concernées) COMPÉTITION (participation obligatoire à 5 compétitions minimum au calendrier du club 2014) 135 MARCHE NORDIQUE (Il ny a pas de compétition pour cette discipline) i ère LICENCE réduction de 15 euros pour les athlètes se licenciant pour la première fois au club 120 LOISIRS (moins de 5 participations aux compétitions) : 235 La cotisation comprend linscription au club, la licence de la Fédération Française dAthlétisme et lassurance. (Depuis 2012 la licence sportive est dématérialisée. Vous devrez donc limprimer à réception du mail qui vous sera adressé par la FFA. Ce mail est à conserver) Pour les athlètes participant à moins de 5 compétitions durant la saison (sauf marche nordique) : 100 * * : non encaissés et restitués en fin de saison uniquement en cas de respect de la participation obligatoire aux compétitions.) Famille nombreuse : à partir de 2 personnes inscrites de la même famille, euros par personne pour une cotisation COMPÉTITION, euros par personne pour une cotisation LOISIRS. Merci détablir des chèques séparés à lordre de SENLIS ATHLÉ 4. Achat du maillot de club 20 pour tous les nouveaux licenciés. Il est obligatoire en compétition. Attention : établir un chèque séparé 5. Règlement intérieur Chaque athlète sengage à lire et accepter le règlement intérieur du club, consultable sur le site du club et sur simple demande aux différents membres du bureau.

2 DOSSIER DINSCRIPTION 2/5 Saison 2013/ Complétez les autorisations ci-dessous Je soussigné, Madame, Monsieur (Nom & Prénom) __________________________________________________ agissant en qualité de Père, Mère, Tuteur*, (* : rayer les mentions inutiles) de : Nom : ______________________________________ Prénom : _________________________________________ lautorise à participer à toutes les activités sportives (entraînements, compétitions, stages, footings extérieurs au stade…) ou extra-sportives (sorties, goûters…) organisées par le club Senlis-Athlé. autorise, en cas d'urgence, les responsables du club Senlis-Athlé, à faire soigner ou hospitaliser mon enfant si au cours d'un entraînement, dune compétition ou d'une sortie organisée par le club, la santé de l'enfant était mise en danger. Fait à, le Signature (précédée de la mention "bon pour accord») 7. Informations médicales N° de sécurité sociale : : Tout dossier incomplet sera refusé IMPORTANT ! Les personnes déposant un enfant sur le lieu d'entraînement ou au départ dune compétition, sont tenues de s'assurer qu'un responsable du club est effectivement présent et de respecter les horaires de fin dentraînement ou de compétition, pour venir rechercher lenfant. Le club ne pourra être tenu pour responsable daccidents survenus en dehors des créneaux dentraînement. Comme chaque année, la Fédération Française dAthlétisme propose un contrat collectif d'assurance comprenant la garantie « Responsabilité civile » et la garantie « Accidents corporels ». Les frais dadhésion à ce contrat sont compris dans le prix de la licence fédérale. Cette adhésion reste non-obligatoire, mais vivement conseillée. Nous tenons à votre disposition les informations relatives à ce contrat avant toute inscription. Médecin traitant : Nom : Adresse : Téléphone : Personne à prévenir en cas daccident : Nom : Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Si l'enfant est allergique à certains produits ou s'il a des problèmes de santé particuliers, merci de nous l'indiquer ci dessous :

3 DOSSIER DINSCRIPTION 3/5 Saison 2013/ 2014 Je soussigné (e ) né (e ) le à et demeurant à autorise le club Senlis Athlé, représentée par sa présidente Françoise MICHEL à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les prises de vues réalisées dans le cadre des entraînements, des réunions organisées par la section ou des compétitions sportives auxquelles les membres de la section participent. Je sais que ces prises de vue pourront être utilisées par le club Senlis Athlé dans leur intégralité ou par extrait, telles que ou modifiées. Cette autorisation est valable : pour lédition de documents de nature pédagogique (journal interne et externe) pour des expositions relatives aux activités du club Senlis Athlé pour la publication sur le site internet du club. Cette session se fait sans contrepartie financière. Fait à, Le Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » Cession de droit à limage Autorisation de publication de photographies dans le cadre de la section du club Senlis-Athlé

4 DOSSIER DINSCRIPTION 4/5 Saison 2013/ 2014 Certificat Médical pris en application des articles L et L du Code du Sport (Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running) Je soussigné, Docteur ________________________________________________________ Demeurant à ________________________________________________________________ Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle ____________________________________ Né(e) le : ____ / ____ / ____ Demeurant à___________________________________ Et navoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique de lAthlétisme en compétition. Je linforme de lobligation de déposer auprès de lAgence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une déclaration dusage ou une demande dAutorisation dUsage à des fins Thérapeutiques en cas dutilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles dentrainer une réaction positive lors dun contrôle antidopage. Fait à _____________________, le _____ / ____ / ____ Cachet du Médecin et Signature du médecin

5 DOSSIER DINSCRIPTION 5/5 Saison 2013/ 2014 Lensemble des vêtements est visible sur le site Pas dobligation dachat, nous demandons par contre lachat du maillot du club pour les compétitions (voir page 1)


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