Réunion départementale AQuaREL Sarthe Vendredi 26 septembre 2014.

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1 Réunion départementale AQuaREL Sarthe Vendredi 26 septembre 2014

2 Ordre du jour  Actualités du réseau  Formations 2014  Colloque  CARIHOS 2  Certification V2014  Projet Sarthe : Semaine sécurité patient 2014  Points divers /Questions / Demandes

3 Actualités  Formations  Dates de formation sur site internet  Inscriptions ouvertes session 2015  Diffusion catalogue décembre 2014  Redéfinition du calendrier de formation  Prestation individualisée

4 Actualités  Colloque  Comité d’organisation s’est réunit pour la 2ème fois, le 1 juillet 2014  Définition d’un pré-programme  Journée se déroule de 8h30 à 17h30, Vendredi 12 décembre  Trajectoires de prise en charge d'un résident (établissements médico-sociaux et sanitaires)  5 interventions le matin  10 interventions l’après-midi réparties en 3 thèmes  Lieu : Terra Botanica  Tarifs : 20 € pour les adhérents repas inclus (40 € les non adhérents)  Prochaine réunion du comité le 4 novembre  Colloque suivi de l’assemblée générale 17h30 à 18h30 : validation du plan d’actions

5 Actualités  CARtographie des RIsques HOSpitaliers  Objectif : Identifier les risques potentiels de l’établissement par type de risques ou par service afin de réduire la probabilité d’apparition de ces risques et ou la gravité de leur conséquences  Méthode : évaluation par l’intermédiaire d’interviews  Hiérarchiser ces risques  Mettre en place des plans d’actions  Nouvelle version en collaboration avec la société Ageval  Mise à disposition courant novembre 2014  Ateliers de prise en main prévus fin 2014 et courant d’année 2015

6 Certification V2014  Compte Qualité  Les nouveautés sont apparues le 4 juillet 2014  Nouvelle thématique : Qualité de vie au travail  Identification des risques-cotation-maîtrise du risque  Indicateurs  Analyse des résultats  Plan d’actions  Tableau des correspondances indicateurs IPAQSS et Hôpital numérique  Ajouts de critères au sein de la thématique parcours patient : 13 a éducation thérapeutique 27 activités de soins de suites et réadaptation  Echelle de maîtrise à 5 niveaux

7 Certification V2014  Compte Qualité  Echelle de maîtrise à 5 niveaux de juillet 2014  Echelle de maîtrise à 4 niveaux du 31 janvier 2014 Niveau 4On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue Niveau 3On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs Niveau 2On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions Niveau 1On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces... Niveau 1On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue Niveau 2On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs Niveau 3On a organisé : organisation en place sans évaluation Niveau 4On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions Niveau 5On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces...

8 Certification V2014 Marie-Laure Barbotin, chef de projet du CQ à la HAS (Réunion FORAP du 09/09/2014)  Tutoriel vidéo sur le site HAS (« d’ici quelques semaines ») expliquer le concept du CQ faire un retour d'expérience sur les différentes méthodologies utilisées par les établissements  Avant la fin de l’année un document d'aide au remplissage du CQ sur la plateforme SARA sera mis en ligne.  CHU de Rennes va recevoir la visite d'experts-visiteurs de la HAS pour une visite "à blanc" de la certification V2014, en décembre prochain.

9 Certification V2014 Marie-Laure Barbotin, chef de projet du CQ à la HAS (Réunion FORAP du 09/09/2014) Rappel CQ  Méthode d'analyse des risques (plutôt parler de dysfonctionnements, défaillances) à priori et à posteriori  L’exhaustivité de l'identification n'est pas l'objectif premier de l'outil  HAS ne jugera pas la méthode utilisée par les établissements pour remplir le CQ,  HAS jugera la cohérence entre les informations mentionnées dans le CQ et récoltées par les patients-traceurs et les audits de processus.  Croisement des données renseignées dans le CQ avec divers documents (les résultats IPAQSS, la fiche Interface, Hospimedia, les éventuelles plaintes des usagers, le VIPES) = > définira le périmètre de la visite (les audits de processus, les patients- traceurs réalisés).

10 Projet Sarthe : Semaine Sécurité Patient  Scénarios validés par Mme Moll  Tournage salle de restauration Pole Santé Sud – Gallouedec  Tournage centre de simulation 3 novembre après midi  Convention partenariat AQuaREL – Centre simulation  Cout location : 150€  Matériel disponible : Chambre patient, lits, chariot, blouses,

11 Projet Sarthe : Scénario 1 La scène se déroule dans la salle de restauration au repas du midi. Les IDE arrivent pour la distribution des médicaments. Les IDE sont en permanence interrompue par les patients pour diverses raisons. 1 L'IDE (intérim / jeune diplômé) vérifie la concordance médicament / prescription médicale puis elle coche que l'administration a été réalisée. 2 L'IDE écrase le médicament puis l'apporte au patient et le dépose sur son plateau 3. Elle demande à une AS d'aider à la prise du médicament. L'AS se pose la question sur la couleur du médicament qui a changé par rapport à la veille. 1 : L'AS ne dit rien et le médicament est pris par le patient 4 2: L'AS remonte l'information et l'IDE l'ignore 5 En continuant sa distribution, l'IDE est interpellée par un patient qui signale qu'il a changé de chambre mais que son chevalet n'a pas été modifié et que les médicaments ne sont pas les bons. L'IDE lui répond que son chevalet sera changé le lendemain et ne fait pas attention à l'inquiétude par rapport aux médicaments 6. En débarrassant les plateaux, le personnel de la société découvre des médicaments du patient dans un plateau et ne remontent pas l'information aux IDE. 7

12 Projet Sarthe : Scénario 2 Début de la scène: fin de l'examen d'entrée du patient en SSR pour prothèse d'épaule Le médecin fait un récapitulatif et constate que le traitement habituel présent dans trajectoire est trop ancien (>3 semaines). Le médecin demande au patient si le traitement habituel dans trajectoire correspond au traitement habituel en cours. Certaines modifications doivent être apportées. A ce moment, le médecin est appelé sur son téléphone et prend la communication. Pendant le coup de fil, on voit le patient bouger et exprimer une douleur au niveau de l'épaule. Le médecin finit par raccrocher le téléphone, dit au patient que l'examen est terminé et sort de la chambre en précisant au patient qu'il va lui faire sa prescription de médicament. On voit le médecin dans le couloir prescrire sur le logiciel les médicaments mais pas d'antalgiques. L'IDE vient pour administrer les médicaments au patient. En entrant dans la chambre, elle appelle le patient par son nom sans vérifier son identité. Elle annonce le traitement qu'elle va administrer mais pas d'antalgiques. Le patient exprime sa douleur à l'IDE qui lui explique qu'il n'y a pas de prescription d'antalgique et qu'elle doit attendre le retour du médecin dans l'après midi. A ce moment elle n'évalue pas la douleur du patient. Le patient précise qu'il doit lui rester quelques médicaments contre la douleur dans son placard. L'IDE récupère un antalgique dans le placard et l'administre au patient. Après administration, l'IDE sort de la chambre pour tracer son administration

13 Projet Sarthe : Scénario 3 La scène se déroule un dimanche matin: Une IDE se prépare dans le couloir pour réaliser l'administration à un patient. Elle vérifie la concordance entre la prescription et le pilulier. Dans le pilulier se trouve un demi comprimé déblistéré non identifiable 1, qui devrait correspondre à la dernière ligne de prescription. Sans certitude, elle décide de remplacer ce médicament par un identifiable. L'IDE décide de téléphoner à une collègue pour se dépanner du médicament mais la collègue n'a pas ce médicament dans son service. L'IDE demande alors ou récupérer le code pour accéder à la pharmacie et l'écrit sur sa main. L'IDE se rend à la pharmacie, sur la porte, une affiche précise les horaires d'ouverture. 2 A son retour au chariot, elle remplace le médicament dans le pilulier. A ce moment, une collègue vient lui demander si elle peut échanger un jour sur le planning 3. L'IDE dépose le demi comprimé dans la poubelle DASRI. 4 L'IDE finit par rentrer dans la chambre du patient.

14 Projet Sarthe : Scénario 4 La scène se déroule au niveau d'une chambre double. Dans le couloir, une IDE prépare les médicaments avant administration. Au même moment, dans la chambre double, le patient coté fenêtre se lève pour aller prendre sa douche. Le patient coté couloir somnole. L'IDE rentre dans la chambre avec les piluliers / Gobelets et les dépose sur les adaptables. L'IDE ne vérifie pas l'identité du patient présent puis sort de la chambre sans vérifier la prise des médicaments. Elle se rend à son chariot de médicament et trace l'administration des médicaments. Scène suivante: On voit une personne téléphonée et dire qu'une place vient de se libérer à la radio et que le patient peut être pris en avance. Scène suivante: Le brancardier entre dans la chambre, vérifie l'identité du patient coté fenêtre qui vient juste de revenir de la salle de bain. La chambre est étroite et le brancardier doit déplacer les adaptables et le second lit pour permettre le passage du fauteuil avec le patient. Au moment de partir, le brancardier échange par erreur les adaptables. Le patient coté couloir se réveille quand la porte se referme et voit les médicaments placés sur son adaptables. Le patient prend les médicaments. Au bout de quelques temps, le patient se sent mal et bip l'IDE. L'IDE arrive et demande au patient qui lui dit qu'il se sent mal depuis qu'il a pris ses médicaments. L'IDE s'approche des gobelets. Scène suivante: L'IDE appelle le médecin en disant qu'elle a peut être fait une erreur dans le traitement. Texte fin / Voix off: Conséquences pour le patient : Prolongation du séjour pour observation

15 Projet Sarthe : Scénario 5 Erreurs : interruption de taches pendant la préparation d’une solution injectable => erreur ou absence de dosage Dans la salle de soins, une IDE prépare une seringue de morphine à partir de la prescription. Dans la salle de soins, 2 IDE discute et interpelle l'IDE régulièrement. Au moment du calcul de dose, le téléphone de lIDE qui prépare sonne et elle répond au téléphone. Après avoir raccroché, l'IDE place sa virgule au mauvais endroit (erreur 10 fois la dose prescrite). L'IDE indique le N° de la chambre au feutre sur la seringue. L'IDE se rend dans la chambre du patient et administre la préparation après avoir vérifié correctement l'identité du patient. L'IDE revient 40 minutes plus tard pour vérifier l'état du patient et constate qu'il somnole et qu'il ne réagit pas aux stimuli. L'IDE téléphone au médecin pour prévenir d'une erreur de médicament.

16 Projet Sarthe : Matériel / acteur Scénario 1Scénario 2Scénario 3Scénario 4 Scénario 5 Matériel Salle restauration Chariot Médicament périmés Chambre Stéthoscope Téléphone Réglette douleur Médicament périmé Chariot Chambre Chariot Médicament périmé Blouses Sac DASRI/DAOM Téléphone Pancarte Chambre Chariot Médicament périmé Blouses 2 cupules 2 adaptables Salle de soins Chambre Seringue Pousse seringue Téléphone Blouses Acteur 1 IDE 1 AS 1 personnel 8 patients 1 médecin 1 patient 1 IDE 2 IDE 1 IDE 1 brancardier 2 patients 3 IDE 1 patient

17 Points divers / Questions / Demandes  Plan blanc élargi : Plan de continuité d’activité