Les douleurs chroniques neuropathiques post-opératoires: Case report.

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1 Les douleurs chroniques neuropathiques post-opératoires: Case report.
H. Hachim, A. Benkabbou, F .Al Azaoui, S. Lafrouji, HO. El Malki, M. Chefchaouni, L. Ifrine, A. Belkouchi Chirurgie A, Hôpital Ibn Sina - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V-Souissi  Introduction Les douleurs chroniques post-opératoires (DCPO) sont définies comme des douleurs intermittentes ou persistantes au décours d’une chirurgie pendant une durée de 2 mois au minimum . La reconnaissance des DCPO ne s’est faite que récemment dans la communauté scientifique. C’est un vrai problème de santé publique puisque un 1/3 des patients ayant une chirurgie sont sujets à présenter ces DCPO. Leurs étio-pathogénie n’est pas enncore élucidée jusqu’à présent. Congrès National de Chirurgie 2017

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Observation Il s’agit d’un patient de 12 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présentant depuis 8mois des douleurs épigastriques, vomissements et à la fin un ictère cholestatique. L’examen abdominal trouve une sensibilité diffuse. La fibroscopie haute était normale. Cet épisode fut traité comme une gastroentérite mais sans amélioration. Une echographie abdominale complétée par un scanner ont montré une masse de 39mm hypodense comprimant le duodénum et ayant un contact intime avec le côlon ascendant, une origine pancréatique n’a pas pu être éliminer figure A. L’origine pancréatique du processus a pu être confirmé par l’IRM figure B. Une duodéno-pancréatectomie céphalique avec un montage selon Child et une jéjunostomie d’alimentation. Le patient a passé 3 jours en Réanimation et les suites post-opératoires immédiates étaient sans anomalies. Le résultat de l’examen anatomopathologiques est revenu en faveur d’une tumeur pseudo- papillaire du pancréas sans atteinte ganglionnaire (9N-/9N), ni embols vasculaires ou engainements périnerveux. Les marges gastriques, pancréatique et biliaires étaient saines. Le suivi post-opératoie était marqué par l’apparition des douleurs hypogastriques rebelles au traitement antalgique et en dehors de toute récidive locale recherchée par scanner. Le diagnostic de DCPO de type neuropathique a été posée après concertation avec les neurologues. Le patient a bien répondu au traitement à base de TNF α. Actuellement on est à 72 mois de suivi sans récidive. Congrès National de Chirurgie 2017

3 CT scan image showing a hypodense lesion located in pancreatic head.
Figure A Figure B CT scan image showing a hypodense lesion located in pancreatic head. MRI image illustrating the neoplasm with a cystic component. Congrès National de Chirurgie 2017

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Discussion Les DCPO diffèrent complétement des douleurs aigues senties au décours d’une intervention chirurgicale. Pour retenir le diagnostic de DCPO, au moins 2 des critères de Macrea doivent être présents: 1 les douleurs doivent apparaître après une chirurgie; 2 les douleurs sont présentes pour au moins 2 mois; 3 l’absence de toute pathologie préalable pouvant causée ces douleurs. La prévalence des DCPO est entre 10% à 30% des patients ayant une chirurgie avec un taux plus élevé dans les interventions orthopédiques, thoraciques et sein. Le mécanisme des DCPO n’est pas complétement connu. A part l’inflammation des tissus lésés au cours de la chirurgie, plusieurs études ont émis l’hypothèse que les lésions des fibres nerveuse périphériques ainsi que les axons nociceptives au cours de la dissection chirurgicale sont responsables d’un changement du système nerveux périphérique et central. La conséquence neuropathique est paradoxal, combinant en même temps des symptômes sensitifs dits « négatifs » (hypoesthésie voire même une perte de sensibilité) à des symptômes hypersensitifs dits « positifs » (allodynie ou hyperalgie). Plusieurs potentiels facteurs de risque ont été identifiés: 1 Douleur préopératoire; 2 l’âge jeune des patients; 3 stress ou vulnérabilité psychologique; 4 une douleurs aigues hors norme en post-opératoire immédiat. Au cours de la duodénopancréatectomie céphalique, on pense que les lésions des fibres nerveuses périphériques sont probablement engendrées par le curage lymphatique qui est impératif pour une résection oncologique radicale et pour un meilleur staging de la maladie. La prévention se fait par une meilleure prise en charge de la douleur aigue immédiate après le geste chirurgicale pour éviter le passage à la chronicité de la douleur. Congrès National de Chirurgie 2017

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Conclusion Les DCPO sont une entité récemment reconnue par la communauté scientifique. L’hypothèse la plus plausible jusqu’à présent est un traumatisme des filets nerveux périphériques lors de la chirurgie associé à une inflammation locale pérennisée dans le temps. La prise en charge doit se focaliser sur la composante neuropathique. Congrès National de Chirurgie 2017