DIU IAO 2017 H Thomazeau /C Arvieux

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1 DIU IAO 2017 H Thomazeau /C Arvieux
Atelier 4: 16h30-17h15 Surveillance post-opératoire: cicatrices et pansements DIU IAO 2017 H Thomazeau /C Arvieux

2 1) La cicatrice: take-home messages
1 fistule, par définition localisée et productive depuis plus de 48 heures, est jusqu’à preuve du contraire une IPrSO, quel que soit le délai, quel que soit le site Avis chirurgical immédiat obligatoire AAOS clinical pratice guide line on: the diagnosis of periprosthetic joint Infections of the hip and knee Della Valle C, Parvizi J et al J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (14):

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4 2) La cicatrice: take-home messages
= Interface visuelle (inspection) avec le site opératoire Cicatrice de première intention J7: 3 situations: < 15 jours: cicatrice « anormale » 15e -30e jour: « retard de cicatrisation » > 30 jours: modification d’une cicatrise acquise 21 jours = délai maximal d’une lavage + ATB

5 Articulations et os superficiels:
anomalie cicatrice = « le risque» évolution: dehors/dedans traiter la couverture cutanée ++++ Prévenir l’IPSO Articulations et os profonds: anomalie cicatrice : «le témoin» évolution: dedans/dehors Fistule productive = infection profonde traiter « la profondeur » trop tard c’est déjà une IPSO

6 Cas n°1: Mr PUC 50 ans Aucun problème général notamment vasculaire
Gonarthrose médiale jamais opérée PUC en ambulatoire + surjet intra dermique Marche le soir même Pansement tous les 3 jours

7 Consultation J7: - aucune douleur - 1 goutte perle - tâche 1 compresse/24h - séreux

8 S1: cicatrisation anormale
prélèvement de l’écoulement et ATB pansements et surveillance pansements et ponction reprise d’emblée avis du chirurgien

9 Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

10 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel ☐ non  oui % cicatrice atteint  ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré  interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

11 Grille de gravité Repos strict Compression Surveillance 48h
Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise site superficiel ☐ non  oui % cicatrice atteint  ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré  interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés Repos strict Compression Surveillance 48h Si inchangée reprise

12 Cas n°2: Mr Rep 55 ans, 1.70/110 kgs ASA 1, non fumeur, pouls perçus
RPT Genou, descellement aseptique prélèvements per-op négatifs à J10 SSR à J5 cicatrice un peu inflammatoire à J8 pansements locaux, petit suintement CRP 55 Cs prévue à J45 Appel de l’infirmière: S 1/2 cicatrice « anormale »

13 Consultation à J15 aucune douleur Sec, ne coule pas

14 Prélèvements tissus et ATB
pansements et surveillance pansements et ponction reprise locale de la cicatrice sans lavage reprise de toute la cicatrice et lavage avec ou sans ATB?

15 Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

16 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil)  > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu  pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

17 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil)  > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu  pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

18 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil)  > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu  pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés J 15 Reprise complète cicatrice +/- lambeau Lavage implant et changement inserts ATB

19 Cas n° 3: Mr Ost, J21 1ère prothèse mais avait eu
une ostéotomie Avait cicatrisé: ablation fils et « croûte » puis revient S 2: « Retard de cicatrisation »

20 Surveillance « grattage » à la curette Tulle gras Avec ou sans ATB

21 Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

22 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel  Oui % cicatrice atteint  ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu  pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

23 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint  ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu  pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés J 15 Reprise complète cicatrice + lambeau gastrocnémien Lavage implant et changement inserts ATB

24 Courtoisie: Dr J Bouillis

25 Courtoisie: Dr J Bouillis

26 messages Pas d’infection « superficielle » des articulations et prothèses superficielles Tout aspect suspect doit entrainer une consultation immédiate: physique ou télé-transmission La biologie est toujours en retard Pas de reprise cicatricielle seule Lambeaux de gastrocnémien pour le genou

27 Cas n°4: implants profonds
J 60: coule S3: cicatrice acquise qui se rouvre

28 Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise
site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

29 Fistule (production > 48h)
☐ non  oui reprise site superficiel  non ☐ oui % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil)  > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré  interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

30 Reprise en 1 ou 2 temps Fistule (production > 48h) ☐ non  oui
site superficiel  non ☐ oui % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil)  > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré  interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés Reprise en 1 ou 2 temps

31 Persistance d’un point douteux, aucune douleur sauf sur ce point CRP 4
Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint  ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré  interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

32 Persistance d’un point douteux, aucune douleur sauf sur ce point CRP 4
Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint  ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré  interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés Rare situation d’infection « superficielle » sur implant profond Reprise cutanée: 1 inclusion d’un débris osseux sous-cutané

33 Seule situation pour laquelle le chirurgien peut évoquer une infection « superficielle »
Surtout si la prothèse est indolore Surveillance au moins hebdomadaire Biologie: CRP Radios successives, écho et ponction si épanchement

34 J90 Allaient bien et reviennent pour cicatrices qui se modifient = S3

35 Surveillance clinique simple
ATB et surveillance bilan biologique Bilan radiographique écho-ponction

36 Fracture avec retard de cicatrisation

37 Fractures Cauchoix 2: J10

38 Ablation des fils et tulle gras
VAC après parage Autre ATB

39 Grille de gravité Fistule (production > 48h)  non ☐ oui reprise
site superficiel ☐ non  oui % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil)  > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu  pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés

40 Courtoisie: Dr J Bouillis