Sources de rayonnement en médecine nucléaire Accidents en médecine nucléaire Jours 7 – Cours 8

Objectif Comprendre les conséquences des accidents en médecine nucléaire.

Contenu Déviation par rapport à la dose prescrite; Exposition accidentelle médical; Études de cas et enseignements tirés.

Accident Un accident est : « Tout événement involontaire, y compris les fausses manœuvres, les défaillances d’équipements ou d’autres anomalies, dont les conséquences réelles ou potentielles ne sont pas négligeables du point de vue de la protection et de la sûreté ». MODIFIED [GSR Part 3 Définition] 4

[GSR Part 3 Prescription 41. 3.179] Expositions médicales accidentelles En cas d'accident: “Les titulaires d’enregistrements et de licences procèdent sans délai à une investigation en cas d’une quelconque des expositions médicales involontaires ou accidentelles suivantes : (a) Traitement médical administré par erreur à un patient ou appliqué à tort à un tissu, ou effectué au moyen d’un produit radiopharmaceutique incorrect, ou dont l’activité, la dose ou la dose fractionnée diffère sensiblement (en plus ou en moins) des valeurs prescrites par le praticien radiologue, ou susceptible d’avoir des effets secondaires graves indus ; »  MODIFIED [GSR Part 3 Prescription 41. 3.179] 5

Expositions médicales accidentelles (suite) En cas d´accident, le titulaire d´enregistrement ou de licence doit agir pour:- estimer la dose reçue; prendre des mesures nécessaires pour empêcher la répétition; informer l´organisme de réglementation; informer le patient et son médecin.

Erreur d´administration (suite) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Pharmaceutique erroné Patient Activité erronée Pourcentage Data from USA Données provenant du USA

Erreur d´administration Radiopharmaceutique erroné Patient erroné Voie d´administration erronée Activité erronée thérapie >10% de la dose prescrite diagnostic > 50% de l´activité prescrite

Erreurs d´administration – Patient erroné Une dose thérapeutique de 350 MBq de 131I a été administrée à un patient A au lieu d´un patient B. On avait prescrit au patient A 500 MBq de 99mTc pour un scanner osseux. Le 99mTc a été administré au patient A qui est ensuite resté assis dans la salle d´attente. Le patient B, qui était programmé pour un traitement à base de 131I, était arrivé plus tard, avait passé l´entretien et était assis dans la salle de attente. Le manipulateur a préparé le 131I et a appelé le patient B mais le patient A a répondu. Le technicien a expliqué au patient le traitement, a programmé le rendez-vous suivant et a administré l´activité. Le patient a alors remis en cause la procédure; ceci a montré que le patient erroné avait reçu le 131I.

Erreurs d´administration – Patient erroné (suite) Le patient A a été immédiatement informé de l´erreur et son estomac a été pompé; ceci a permis de récupérer environ 1/3 de l´activité. On a administré au patient du perchlorate et une solution Lugol’s pour bloquer la captation ultérieure par la thyroïde. L´erreur d´administration a eu comme conséquence une dose absorbée par la thyroïde du patient (A) d´environ 8 Gy. Événement déclenchant: Le patient a répondu à l´appel d’un autre patient. Facteur contribuant: On n´a pas respecté la procédure d´identification des patients

Erreur d´administration – Patiente allaitante Une mère allaitante a reçu 180 MBq de 131I; comme conséquence, son enfant a reçu une dose de 300 Gy à la thyroïde et 0.17 Gy au corps entier. L´erreur a été détectée lorsque la patiente est retournée à l´hôpital pour un scanner de corps entier. Le scanner a indiqué une captation élevée peu commune de 131I dans les seins . L´enfant aura besoin d´une médication à vie d´une hormone artificielle de la thyroïde pour assurer sa croissance et ses développements normaux

Évènement déclenchant Erreur d´administration – Patiente allaitante (suite) Facteur contribuant: Le manipulateur a été distrait et a oublié de poser la liste standard de questions Évènement déclenchant Une dose de 131I a été administrée à une femme allaitante

Erreur d´administration – Patiente enceinte Une femme de 43 ans a été programmée pour un examen de la thyroïde. Elle a appelé le service le matin et a dit au manipulateur qu´elle essayait de devenir enceinte mais qu´il n’y avait aucune évidence en ce moment qui montrait qu´elle l’était. Le manipulateur a mal compris la patiente et elle a été persuadée d´entreprendre l´examen. Plus tard, il s´est avéré que la patiente était dans les premières étapes de sa grossesse; la conséquence a été une fausse couche.

Évènement déclenchant Erreur d´administration – Patiente enceinte (suite) Facteurs contribuant Manque de communication. Règles locales inadéquates. Évènement déclenchant Examen d´une femme enceinte.

Erreur d´administration –Voie d´administration erronée Un manipulateur a lu rapidement une prescription d´examen, impliquant le 99mTc DTPA. Une dose standard du radiopharmaceutique a été préparée et injectée avant qu´on s’ait rendu compte que la prescription demandait une inhalation de radiopharmaceutique sous la forme d´aérosol. After presenting this image, the lecturer could lead the audience into a discussion about extra vascular injections. 100% of the radiopharmaceutical extra vascular, is that a misadministration? Where to put the limit?

Évènement déclenchant Erreur d´administration –Voie d´administration erronée (suite) Évènement déclenchant Voie d´administration erronée After presenting this image, the lecturer could lead the audience into a discussion about extra vascular injections. 100% of the radiopharmaceutical extra vascular, is that a misadministration? Where to put the limit? Facteur contribuant On n´a pas lu soigneusement la prescription

keV par désintégration Erreurs d´administration – Dose au tissu (extravasation) La dose de rayonnement absorbée par les tissus dépend :- Radionucléide keV par désintégration 99mTc 12.7 111In 31.8 131I 180.8 89Sr 1463 90Y 2283 du radionucléide (énergie et gamme des rayonnements émis) du pharmaceutique (taux d’élimination du site de l´injection) du volume de distribution This diagram shows the absorbed dose to the injection site in case of extra-vascular injection. The dose depends on the injected volume and the outflow rate of the radiopharmaceutical from the injection site. Note that the dose is generally very high. Data are for Tc99m. For other radionuclides the dose will be even higher due to emission of higher energies and type of radiation

Erreur d´administration – Activité erronée Le patient avait eu une prescription de 259 MBq de 131I. Le radiopharmaceutique était dans deux capsules de 130 MBq comme indiqué sur l´étiquette du flacon. Précédemment les doses étaient administrées à l´hôpital sous la forme d´une capsule de 259 MBq. Lorsque le flacon a été ouvert, une seule des deux capsules est sortie et le manipulateur a supposé qu’elle correspondait à une dose complète. Beaucoup plus tard, l´autre capsule a été détectée. Le patient n’a reçu que 50% de l´activité prescrite.

Évènement déclenchant Erreur d´administration – Activité erronée (suite) Facteurs contribuant Absence d´une double vérification des étiquettes des flacons, en ce qui concerne l´activité et le nombre de capsules. Aucune mesure d´activité avant le traitement. Évènement déclenchant Une des deux capsules est restée collée dans le flacon

Erreur d´administration – Pharmaceutique erroné Un manipulateur a injecté un patient avec ce qu´il a cru être un radiopharmaceutique utilisé pour des scanners osseux. Plusieurs heures plus tard, le patient a eu son scanner mais il n´a pas eu d´évidence de captation par les os. Il est apparu que le patient a été injecté avec un radiopharmaceutique utilisé pour l´imagerie du cerveau et du rein.

Évènement déclenchant Erreur d´administration – Pharmaceutique erroné (suite) Évènement déclenchant Radiopharmaceutique erroné Facteurs contribuant Étiquetage inapproprié du radiopharmaceutique (seringue)

Conséquences des erreurs d´administration Exposition non justifiée Plus de risques radiologiques Diagnostic retardé Coût augmenté Charge de travail plus importante Confiance réduite

Mesures à prendre après une erreur d´administration Utiliser immédiatement tous les moyens disponibles pour réduire au minimum tous les effets nuisibles, comme:- Enlèvement immédiat des radiopharmaceutiques administrés par voie orale, par émèse, lavage gastrique, laxatifs ou énéma. Excrétion accélérée des radiopharmaceutiques administrés par voie intraveineuse par hydratation, diurèse etc. Extraction de l´urine par cathétérisation des patients qui ne peuvent pas vider leur vessie spontanément. S´il y a lieu, utiliser des agents de blocage afin de diminuer la dose absorbée par la thyroïde, les glandes salivaires et l´estomac.

Causes des erreurs d´administration Problèmes de communication Environnement chargé, distraction Règles locales inconnues Pas de formation sur la réponse aux urgences Responsabilités pas bien définies Assurance de la qualité non efficace

Pour éviter les accidents et les erreurs d´administration Culture de sûreté Évaluation de sûreté pour définir les procédures locales critiques et les situations d´urgence Système de communication (Quand? Où? Pourquoi?) Éducation et formation pratique initiale continue

Investigation des expositions médicales accidentelles Informer le physicien responsable du service de médecine nucléaire Informer le patient et le médecin référant Calculer la dose Établir les mesures correctives à prendre Mettre en application ces mesures Soumettre le rapport au Comité de Protection Radiologique et à l´Organisme de réglementation

Enseignements tirés Erreurs de communication. Erreurs dans l'identification du patient. Utilisation du mauvais radiopharmaceutique ou mauvaise activité. Erreurs d'étalonnage et / ou d'échec d'entretien. Des études ont montré que la plupart des accidents auraient pu être évités par l'application des prescriptions 34 - 42 (3.144 à 3.184) de la GSR Part 3. MODIFIED 27

Accidents et enseignements tirés - Exemple Un patient de 87 ans a reçu 7.4 GBq de 131I pour soulager une compression œsophagique provoqué par un carcinome métastatique de la thyroïde. environ 34 heures après avoir reçu la dose, le patient a eu un arrêt cardio-pulmonaire et est décédé. Des tentatives de réanimation ont été faites par 16 membres du personnel, dans la chambre du patient. Les efforts ont compris l´insertion d´un stimulateur cardiaque. Le sang et l´urine contaminés ont été dispersés et on n´a pas contrôlé les vêtements du personnel présent. La dose la plus élevée enregistrée a été de 0.3 mGy pour une infirmière. Même si la contamination a été étendue, les mesures ultérieures de captation par la thyroïde n´ont pas montré de captation par le personnel impliqué.

Évènement déclenchant Accidents et enseignements tirés – Exemple (suite) Évènement déclenchant Arrêt du cœur du patient peu de temps après une thérapie à base d´iode Facteurs contribuant Il n´y avait pas de procédures de réponse aux situations d´urgence. Il n´y avait pas d’instruments de contrôle radiologique et de décontamination. Il n´y avait pas eu d’exercice de simulation de réponse aux urgences.

Urgence médicale Contacter le RPR pour avoir des instructions spécifiques. Le personnel médical doit continuer le soin d´urgence tout en essayant de prendre des précautions contre la dispersion de la contamination, mais:- ils devraient éviter le contact direct avec la bouche du patient, tous les membres de l´équipe d´urgence devraient porter des gants protecteurs imperméables. Le personnel médical doit être informé et formé sur les procédures pour soigner un patient radioactif

Urgence médicale (urgence) Les considérations de radioprotection ne doivent pas empêcher ou retarder une chirurgie d´urgence, si elle est nécessaire. Cependant, on doit observer les précautions suivantes:- Informer le personnel du bloc opératoire. Modifier les procédures de chirurgie sous le conseil du RPR afin de réduire au maximum la dispersion de la contamination. Les équipements de protection doivent être utilisés tant que l´efficacité et la vitesse du traitement chirurgical ne sont pas affectées. Une rotation du personnel peut être nécessaire si la procédure chirurgicale est longue. Le RPR doit contrôler la dose individuelle des membres du personnel.

Références Manual on Radiation Protection in Hospitals and General Practice, Volume 4, Nuclear Medicine. IAEA/WHO Manual on therapeutic use of Iodine-131. Practical Radiation Safety Guide. IAEA