L’INTUBATION aux Urgences et Smur

Sommaire Epidémio Objectif Recommandation Matériel Critères d’intubation difficile Préparation patient et Préoxygénation Sédation, Intubation, Vérification, Entretien Complications Particularités Pharmaco

épidémio Smur: 15 à 20 intubations / médecin urgentiste / an - ACR: 30 à 45 % - défaillance neuro: avc, épi, IMV - détresse respi, cardiaque, traumato Service d’accueil des urgences (SAU) - défaillance neuro - défaillance respiratoire - ACR 10%

Objectif Maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes Protection des voies aériennes supérieures Suppléance d’une mécanique respiratoire insuffisante

Recommandations 2010 Sédation pour toutes les intubations (sauf arrêt cardiaque) Protocole - préparation équipement - préoxygénation - sédation avec techniques ISR ( induction en séquence rapide) - pression cricoïdienne - intubation et vérifier position de la sonde - sédation en entretien 40 intubations pour obtenir une expertise suffisante

Reco: Equipement prêt et vérifié Matériel de ventilation et d’aspiration Monitorage cardiovasculaire + oxymétrie SpO2 + capnographie EtCO2 Voie (s) veineuse(s) et remplissage si besoin Éphédrine 30 mg/ 10 ml prêt à l’emploi Techniques d’intubation difficile immédiatement disponible

Quel matériel indispensable à l'IOT? Plateau d’intubation L’INTUBATION

Matériel Scope (TA pouls Spo2, EtCO2) Source d’O2, Bavu, respirateur Filtre antibactérien, masque Matériel d’aspiration + sonde Perfusion fonctionnelle Xylocaïne pulvérisateur Laryngoscope (manche + lames UU métalliques) Sonde d’intubation vérifiée Canules de guédel Pince de Magill Mandrin souple Seringue de 10 ml Sparadrap / Fixateur de Thomas Rond de tête Plateau de drogues Manomètre de pression Gants non stériles / Lunettes de protection Stéthoscope

Matériel Vérifier la présence et le bon fonctionnement du matériel Tester l’aspiration (fonctionnelle / plusieurs sondes) Monter le circuit de ventilation (masque, filtre, BAVU, tuyau O2, respirateur testé et préréglé) Tester le manche de laryngoscope Préparer la sonde en vérifiant l’étanchéité du ballonnet ( Positionner le mandrin avec la xylocaïne spray ) Préparation du plateau de drogues

Critères prédictifs Ventilation au masque (VM) VM Impossible distance thyromentonnière < 6 cm et ronflement VM Difficile: 2 critères parmi: > 55 ans IMC > 26 kg/m2 Absence de dent Limitation protusion mandibulaire Ronflement Barbe Si VMD  Intubation Difficile est X par 4

Critères prédictifs Intubation difficile atcd ID Mallampati >2 DTM < 6 et ouverture de bouche < 3.5 cm Mobilité du cou < 90 ° Trauma cervico-facial, Mallampati Pathologie ORL, Brûlures faciales

Préparation du patient, Préoxygénation Prothèses dentaires, oculaires, auditives, piercing retirés Patient en décubitus dorsal, tête en légère hyperextension Monitorage cardio-vasculaire et respiratoire en place Voie veineuse fiable Dénitrogénation, avec Fio2=1, pendant 3 minutes

Sédation: induction en séquence rapide Anesthésie par voie intraveineuse 1er : Hypnotique d’ action rapide ( étomidate ou kétamine) 2ème : immédiatement suivit d’un Curare d’action brève (succinylcholine) 3ème manœuvre de Sellick (compression du cartilage cricoïde jusqu’au gonflage du ballonnet)

endotrachéale par laryngoscopie direct Intubation 1 endotrachéale par laryngoscopie direct Introduction du laryngoscope en chassant la langue vers la gauche Introduction de la sonde : après l'apparition des fasciculations musculaires : 45 secondes après l'injection du curare.

Intubation 2 Le ballonnet se situe sous les cordes vocales ( 23 cm des arcades dentaires chez l'homme / 21 cm chez la femme), lignes noires sur la sonde Gonfler le ballonnet : 30 cmH2O

Intubation 3 Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au système de ventilation artificielle. Vérification de la position endotrachéale de la sonde par EtCO2 ( 5 cycles) et de l’absence d’intubation sélective par l’auscultation Test à la seringue dans l’arrêt cardiaque

Intubation 4 fixation Fixer la sonde (sparadrap/fixateur de Thomas/cordon)

Intubation 5 petits moyens Position de Jackson : coussin de 6 cm sous la tête: améliore la vision direct de la glotte Mandrin souple Manœuvre de BURP: back, up, right pressure : manipulation laryngé externe ; permet de mettre l’orifice glottique juste au dessus de l’orifice oesophagien

Complications Intubation sélective Intubation œsophagienne Traumatisme dentaire, de la lèvre, de la langue Traumatisme de la muqueuse pharyngée ou trachéale Rupture trachéale Lésions des cordes vocales Inhalation du contenu gastrique Épisodes de désaturation , d’hypoTA

Particularités Aux urgences et en pré hospitalier : le caractère urgent, l’agitation du patient, la présence de lésions traumatiques, l’estomac plein, sont des facteurs qui compliquent le geste Sur le terrain, position acrobatique lors du geste (désincarcération, endroits difficiles, patients à terre,…)

Pharmacologie Il existe 3 types de médicaments : Les anesthésiques (hypnotiques, narcotiques) qui provoque la perte de conscience Les analgésiques qui supprime la douleur (morphiniques) Les bloqueurs neuromusculaires ou curares qui entraîne une relaxation musculaire L’INTUBATION

Pharmacologie Narcotiques Rôle Effet hypnotique, utilisés pour l’induction et pour l’entretien de l’anesthésie Produits Etomidate = hypnomidate 0,2 à 0,4 mg/kg – Amp 10ml/20mg Propofol = diprivan 2mg/kg – Amp 20ml/200mg Kétamine = kétalar 2 à 3 mg/kg Amp 5 ml/50mg – Amp 5ml/250mg Benzodiazépines : midazolam = hypnovel sédation 2 à 15mg/h –- Amp 5ml/5mg – Amp 10ml/50 mg Thiopental = nesdonal pentothal 5 à 7mg/kg – Amp 500mg diluer à25mg/ml

Pharmacologie Morphiniques Rôle Principal effet est l’analgésie. Utilisés en entretien d’une anesthésie générale Produits Sufentanil = sufenta 0,5 à 1 ug/kg – Amp 10ml/50ug

Pharmacologie Curares Rôle Myorelaxants, associé aux hypnotiques en induction Produits célocurine: curare dépolarisant , durée d’action courte 1mg/kg – Amp 10ml/100mg cisatracurium = nimbex Adaptation du patient à la ventilation artificielle si celle-ci n’est pas satisfaisante, MALGRE UNE SEDATION BIEN CONDUITE 0,15 mg/kg – Amp 5ml/10mg puis 0,03 mg/Kg toutes les 30 mn