Infertilité du couple Stratégies diagnostique et thérapeutique Dr Khaled Terras EPU Bizerte 12 novembre 2014

Consultation pour infertilité Le temps perdu ne se rattrape jamais La fertilité est multifactorielle

Stérilité + Hypofécondité Absence de conception = Stérilité + Hypofécondité Diagnostic Optimalisation des paramètres de fertilité Thérapeutique

Examen clinique / investigations Fonctions Masculine Cervicale Utérine Tubaire Ovulatoire Stérilité Masculine - Cervicale - Utérine Tubaire - Ovulatoire Endométriosique - Idiopathique

Cervicale Insuffisance qualitative ou quantitative Glaire infectée Glaire acide Glaire hostile

Fécondabilité Chances de grossesses par cycle 25 ans 24 % 35 ans 12 % 42 ans 6 % 50 % FC Chances de conception / Normalité / Rapports réguliers 25 ans 60 % (6 mois) - 80 % (1an) - 90 % (2 ans) 35 ans Chances divisées par 2 42 ans Chances divisées par 4

Première consultation Interrogatoire Dirigé Complet Analyse des investigations antérieures Examen clinique + Echographie endovaginale Test post coital Prolongée Ecoute Contexte psychologique Contexte socio- économique « Dynamique »

Première consultation Absence de signes d’alerte Expliquer Rassurer Optimaliser les paramètres de fertilité Femme < 32 ans Rapports réguliers < 2 ans Pas d’antécédents Examen clinique Rassurant

Première consultation Présence d’un ou plusieurs signes d’alerte Expliquer Explorations « Gagner du temps » Même si infertilité récente Femme  32 ans Rapports réguliers > 2 ans Antécédents pathologiques Examen clinique anormal

Première consultation Echographie endovaginale Spermogramme Prélèvement vaginal TPC

Au terme de la première approche F E M I N M A S C U L I N E M I X T E 10 % 20 % 35 % 35 %

Masculine Pathologie de la spermatogenèse Hypogonadismes hypogonadotropes Pathologie testiculaire Anomalies de la structure des spermatozoides Pathologie des voies génitales masculines Infection / obstruction des voies génitales Troubles des rapports sexuels Anomalies de la verge Dysfonction érectile, troubles de l’éjaculation Vaginisme

Stérilités masculines

Monitorage de l’endomètre

Utérine Malformations Fibromes Adénomyose Synéchies Syndrome distilbène

Tubaire et pelvipéritonéale Infectieuses Iatrogène GEU Endométriose Polypes tubaires, malformations …

Atteintes tubaires distales

Effets délétères des hydrosalpinx Facteurs mécaniques Facteurs Embryotoxiques Facteurs Endométriaux

CAT / Sténose tubaire distale Coelioscopie Stade I &II Stade III Stade IV Tuboscopie Favorable Défavorable Salpingectomie Salpingonéostomie Echec ? FIVETE

Résultat satisfaisant 12 à 18 mois pour optimisation de la fertilité Salpingonéostomie HSG à 6 mois Mauvais résultat Résultat satisfaisant Salpingectomie Ligature tubaire Salpingostomie 12 à 18 mois pour optimisation de la fertilité Echec Grossesse ? FIVETE

Endométriose

Endometriose /stérilité CŒLIOCHIRURGIE Age > 38 ans Trompes altérées Sperme anormal OUI NON Abstention  3-6 mois Analogues GnRH  3 mois Stim. Ov. + IIU  3-6 cycles FIV / ICSI protocole long

ENDOMETRIOSE En dehors de l’Aide Médicale à la Procréation, la suppression de l’ovulation par un traitement médical hormonal n’a pas de place dans le traitement de l’infertilité associée à l’endométriose Le traitement cœliochirurgical aux stades I et II augmenterait le taux de grossesse La chirurgie améliore la fertilité des patientes classées stade III et IV Farquhar, C. and Sutton, C. (1998) The evidence for the management of endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynaecology 10(4), 321-332

Troubles de l’ovulation Insuffisance lutéale Hyperprolactinémie Dérèglement hypothalamo-hypophysaires Dystrophies ovariennes LUF syndromes Insuffisances ovariennes

Stimulation de l’ovulation PAUCIFOLLICULAIRE IIU POLYOVULATION PMA

PHASES DE LA STIMULATION MATURATION : 5-6 Jours LATENCE ASCENSION LENTE ASCENSION RAPIDE  Follicules 10-12 mm 250-300 DOMINANCE SELECTION 100 E2 (pg/mL) RECRUTEMENT

PHASE FOLLICULAIRE j1 j5 j10 j13 FSH E2 RECRUTEMENT SELECTION DOMINANCE

Stimulations ovariennes / IIU

Protocoles de Stimulation Protocoles sans analogues de la Gn-RH Anti oestrogènes : Serpafar Gonadotrophines : Gonal F Protocoles avec analogues de la Gn-RH - Protocole long classique - Protocole long avec microdoses d ’analogue - Protocole court classique - Protocole ultra-court Protocoles avec antagoniste de la Gn-RH

Gonadotrophines

Agonistes et antagonistes de la Gn-RH

LONG PROTOCOL Decapeptyl s.r. FSH hCG RETRIEVAL MONITORING (E2-Ultrasound) D10  D17 D1 PITUITARY DESENSITIZATION OVARIAN STIMULATION INDUCTION E2  1200 pg/ml Follicular  > 15mm E2<50 pg/ml MONITORING : E2 DOSAGE AND ULTRASONOGRAPHY hMG = 4amp/day hCG = 5000 UI RETRIEVAL = 36 HOURS AFTER INDUCTION Decapeptyl s.r. J2O

LONG PROTOCOL Decapeptyl s.r. FSH hCG RETRIEVAL MONITORING (E2-Ultrasound) D10  D17 D1 PITUITARY DESENSITIZATION OVARIAN STIMULATION INDUCTION E2  1200 pg/ml Follicular  > 15mm E2<50 pg/ml MONITORING : E2 DOSAGE AND ULTRASONOGRAPHY hMG = 4amp/day hCG = 5000 UI RETRIEVAL = 36 HOURS AFTER INDUCTION Decapeptyl s.r. J2O

Protocole long avec microdoses d’analogue Blocage hypophysaire - injection de Décapeptyl 0,1 mg SC à J 20 - 25 - demi dose à partir du 1er jour de stimulation par FSH Stimulation - FSH 150 à 225 UI / jour x 4 jours puis poursuite en fonction du monitorage E 2 / Echo Kyste fonctionnel !!!! E2 - Echo expectative / ponction

DECAPEPTYL 0,1 mg SC + hMG / FSH Protocole court ++ DECAPEPTYL 0,1 mg SC + hMG / FSH J1 = premier jour des règles Injections de l ’analogue j2 ou j3 Stimulation / début en même temps que l ’analogue (j2-j3) ou 48 h plus tard (j4) MONITORAGE Dosages E2 j6, puis en fonction de la réponse Echographie folliculaire j1 et j8 (à renouveler éventuellement)

Antagonistes de la Gn-RH + gonadotrophines Action des antagonistes Inhibition compétitive au niveau des récepteurs à Gn-RH des cellules gonadotropes hypophysaires Effet immédiat = Arrêt brutal de la sécrétion de FSH et LH

Antagoniste / Conduite de la stimulation = Stimulation avec gonadotrophines seules Antagoniste administré à partir de J7 - injection unique de 3 mg à j7 à renouveler 3 jours après si pas de déclenchement - injection quotidienne de 0,25 mg jusqu’au jour du déclenchement

Echographie

Indications absolues de la FIV classique Stérilité tubaire définitive - Trompes obstruées et inopérables - Lésions plurifocales - Echec d’intervention antérieure - Tuberculose - Trompes absentes GEU, Infections, Endométriose Insuffisance spermatiques - TMS: 300000 - 500000 / survie à 24 h +

Indications relatives de la FIV classique Stérilités féminines - Tubaires relatives - Cervicales - Endométriose - Troubles de l’ovulation Stérilités masculines - Insuffisances spermatiques / TMS > 0,5 millions - Immunologiques - Stérilités idiopathiques

Indications de l ’ICSI Absolues  - TMS < 0,3 millions ou 0,3 - 5 millions + autre anomalies - Oligo-asthéno-thérato-spermies graves - Azoospermies sécrétoires et excrétoires - Tératospermies extrêmes, Auto-immunisation sévère  - Anomalies de la zone pellucide, de la membrane plasmique et de la réaction corticale Relatives - Echec de FIV classique - Faible cohorte ovocytaire /insuffisance spermatique

La courbe ménothermique des cycles menstruels ; Spermocytogramme ; Etudes de la qualité de la glaire du col utérin : Test post-coïtal Test de pénétration croisée in-utéro. Echographie Epreuve de la perméabilité tubaire au bleu de Méthylène Falloposcopie Fertiloscopie Hystérosalpingographie ; Hystéroscopie ; Coelioscopie diagnostique ; Dosages hormonaux et biochimiques. Fichiesr reliés au thème de la stérilité : Termes utilisés en Médecine de la reproduction Fécondation in vitro (FIV) ICSI Inseminations artificielles.