L’ADAR a 40 ans La maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer de Nantes agglo 17 janvier 2013

Un dispositif pour les professionnels MAIA Issue du plan Alzheimer Objectif 2 : Renforcer la coordination entre tous les intervenants Pas une structure nouvelle : contre l’idée d’être la couche supplémentaire d’un millefeuille

La MAIA une maison sans toit Un dispositif qui s’intègre à l’existant ( CLIC, SSIAD, CCAS…) Dispositif qui s’adresse à l’ensemble des professionnels de Nantes agglomération accompagnant les personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer ou apparentée les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle

Spécificités de cette MAIA Territoire : Nantes agglomération Triple portage : CHU Conseil général de Loire-Atlantique Ville de Nantes Seul CHU en France à porter une MAIA

Missions de la MAIA Réussir à mieux orienter les personnes âgées vers les ressources adaptées Promouvoir une concertation accrue des professionnels et tendre vers des outils communs Système d’information partagé Harmonisation des évaluations Permettre un accompagnement global des personnes âgées en situation complexes souhaitant vivre à domicile

Une équipe de 3 gestionnaires de cas Une équipe pluridisciplinaire Gaëlle GUIHO : Ergothérapeute et Coordinatrice de CLIC Emmanuelle LANOUE : Infirmière en psychogériatrie ayant une expérience de coordination à domicile Sophie MERCIER : Conseillère en économie sociale et familiale ayant exercé à la Maison des aidants Émilie Fouasson : Assistante Sociale, expérience en CLIC, CARSAT

Gestion de cas Un accompagnement de la personne dans la réalisation de son projet de vie Réalisation d’une évaluation multidimensionnelle, Plan de service individualisé transmis aux partenaires Planification des services et accès aux prestations Suivi dans la durée 40 situations maximum par gestionnaire

L’entrée en gestion de cas Une identification des situations complexes par les professionnels du territoire Envoi d’une demande d’entrée en gestion de cas sur une fiche spécifique Des critères obligatoires à l’entrée en gestion de cas 4 critères obligatoires 1 critère facultatif Présentation de la fiche

Gestion de cas 80 demandes d’entrée en gestion de cas 60 situations entrées en gestion de cas 20 ne sont pas entrées 10 sont sorties 60 situations suivies en gestion de cas 26 territoires de Nantes 19 territoires de Sud-Loire 15 territoires de Nord-Loire

Comité d’entrée en gestion de cas Chaque lundi un comité relatif à l’entrée en gestion de cas se réunit 4 gestionnaires de cas + pilote Un représentant de chaque porteur Chu : Professeur Berrut Ville : Solène Evrard Conseil général : Dr. Delphine Piolet / Loïck Morard

Les demandes émanaient de : CLIC (23) Centre hospitalier universitaire de Nantes (20) Service d’aide à domicile (10) Conseil général (6) dont 1 centre médico-social SSIAD (6) Nouvelles cliniques nantaises (4) CCAS (4) ALMA (3) Accueil de jour (2) MAIA (2) Équipe spécialisée Alzheimer (2) Centre soin de suite (2) HAD (1) Centre Autodialyse Echo de Nantes (1) IDE libérale (1) Médecin traitant(1) CRIFO (1)

Illustration de la gestion de cas Madame L. Mr et Mme P.

Illustration madame L. Femme de 90 ans Vit seule dans un appartement locatif Sont présents autour de la situation : un neveu et un nièce des voisins le médecin traitant SSIAD SAD

Problématiques Maladie d’Alzheimer Anosognosie Motricité diminuée Mise en danger avec risque de chute Dénutrition sévère Surdité sévère Suspicion d’abus financiers Ne sort plus de chez elle / n’ouvre plus la porte

Gestion de cas : évaluation Entrée en gestion de cas : demande des IDE Évaluation multidimensionnelle : Abus financiers par le voisinage Dénutrition : courses non effectuées Problème d’accès à l’appartement pour les professionnels Aucune gestion des papiers Inquiétude des aidants Pas de coordination entre les professionnels

Actions entreprises Signalement au procureur Rendez vous avec médecin expert Soutien de la famille, des aides à domiciles Lien IDE et médecin traitant Accompagnement au tribunal Nomination d’une tutrice Carte de retrait d’argent pour les courses Changement de serrure et clés pour les professionnels Inscriptions de précaution en EHPAD Hospitalisation programmée pour bilan dermatologique et nutrition RDV Coiffeur

Rebondissement Problème dermatologique nécessitant une intervention chirurgicale Convaincre madame L. de se faire opérer Organisation de l’hospitalisation Coordination des acteurs ville/hôpital Concertation Pistes à travailler Mise en place d’un kinésithérapeute avec l’adhésion de madame L.

Illustration Mr et Mme P. Mr et Mme P sont propriétaires de leur domicile Maison de plain pied Mme âgée de 83 ans, Mr âgé de 82 ans Un fils avec qui ils n’ont plus de contact Un séjour en EHPAD d’environ 1an soldé par un retour à leur domicile…

Problématiques Isolés socialement Gestion financière et administrative Beaucoup de professionnels au domicile ( SSIAD, IDEL, SAD, Portage…) Opposition de Mme Troubles cognitifs chez Mr et Mme Suivi diabète difficile, Mr et Mme ne suivent pas leur régime…

Visites au domicile et à l’hôpital 15 VAD – VAH depuis le 31/07/12 1 ère prise de contact durant une hospitalisation 1 accompagnement à Conforama 1 VAD avec médecin 1 VAD avec Pompes Funèbres 1 fois la GC s’est rendue chez le notaire 2 fois la GC s’est rendue à la banque 1 fois la GC s’est rendue au cabinet du médecin traitant

Actions réalisées Prise de contact difficile en milieu hospitalier Lien retissé grâce à l’accompagnement à Conforama. Relation de confiance initiée Lien resserré avec la banquier pour équilibre budgétaire Maintien des passages SSIAD appuyé face au refus de Mme Lien entre tous les intervenants Mesure de protection hors famille initiée

Evènements Décès de Mme qui « gérait » le quotidien du ménage Organisation sépulture avec PFG Recherche du fils et soutien de ce dernier dans la nouvelle relation avec son père Hospitalisation de Mr de plus de 2mois. RAD avec prise en charge HAD

Focus sur les auxiliaires de vie Professionnelles qui passent le plus de temps au domicile Repérage des indices qui révèlent les incapacités de la personne accompagnée Connaissance de l’histoire de vie de la personne, de ses habitudes Aide à l’évaluation multidimensionnelle Font partie intégrante de la construction du plan d’aide Leur parole vaut autant que celle d’un autre professionnel

Confrontation : maladie d’Alzheimer Prise de risque : accepter de continuer à travailler alors qu’il y a le gaz, l’agressivité, les problèmes d’hygiène, les souris … Que faire quand les personnes sont dans le déni? Accepter l’idée de ne pas toujours être dans le « faire » dès le début de l’accompagnement Ne pas être identifiée, ne pas avoir de reconnaissance de la personne aidée

La coordination permet : Présence régulière du gestionnaire de cas au côté des aides à domicile en lien avec les responsables de secteur Soutien moral : échange sur les difficultés, disponibilité, VAD sur leurs horaires, répondre au téléphone, conseiller Soutien logistique au quotidien au domicile, essayer ensemble avoir accès par exemple au réfrigérateur, à l’armoire… Faire le lien entre l’auxiliaire et les autres professionnels Infirmière libérale/aide à domicile : médicaments à la pharmacie Accompagnement chez les médecins Améliorer le partage d’informations et une prise de décision collective : co-responsabilité

Merci beaucoup pour votre attention Avez-vous des remarques, des questions?

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