UN CAS DE MÉTASTASE OMBILICALE APRÈS CHOLÉCYSTECTOMIE LAPAROSCOPIQUE. E.M.ABOULFETH, M. TARCHOULI, M-B RATBI, M-S. BELHAMIDI, H. BABA, A. AIT ALI, A. BOUNAIM, K. SAIR. Service de chirurgie viscérale I, Hôpital Militaire Mohammed V- Rabat

Introduction La dissémination néoplasique sur les trajets des trocarts du cancer de la vésicule biliaire de découverte fortuite au décours d’une cholécystectomie laparoscopique est une complication grave de mauvais pronostic. De rares cas ont été décrits dans la littérature depuis le développement de la cœlioscopie Figure 1: la lésion ombilicale.

Observation Un homme de 66 ans opéré 2 ans auparavant pour cholécystite chronique lithiasique. Une cholécystectomie a été réalisée par voie cœlioscopique en utilisant 4 orifices de trocarts. L’étude histologique de la pièce opératoire avait montré un adénocarcinome bien différencié infiltrant la paroi vésiculaire jusqu’au tissu celluleux périmusculaire correspondant ainsi au stade PT2 de la classification TNM. Cependant le patient a refusé la reprise chirurgicale, mais il se présente 2 ans plus tard en portant une lésion douloureuse de la région ombilicale avec des signes inflammatoires en regard (figure1). La palpation a révélé une masse dure d’environ 7 cm de grand axe centrée par un ombilic enflammé et squameux. Une biopsie cutanée de la lésion a été réalisée objectivant un envahissement cutané par un adénocarcinome peu différencié et infiltrant. Une TDM abdominale a montré une lésion d’allure secondaire prenant la paroi abdominale péri-ombilicale mais avec un parenchyme hépatique et lit vésiculaire normaux (figure 2). Une résection pariétale passant à 5 cm de la lésion ombilicale et emportant le ligament rond a été réalisée (figure 3). Il n’y avait pas un envahissement du lit vésiculaire ni des métastases hépatiques ou péritonéales décelables. L’étude histologique revient en faveur d’une localisation ombilicale d’un adénocarcinome moyennement différencié et toutes les tranches de section étaient saines. Le patient n’a pas reçu de chimiothérapie adjuvante. Il est décédé 4 mois plus tard dans un tableau de carcinose péritonéale diffuse. Figure 2: Image TDM montrant la lésion

Discussion Le cancer de la vésicule biliaire est un cancer rare mais de pronostic sévère, il est souvent de découverte fortuite au cours ou au décours d’une cholécystectomie. Son incidence est estimée de 1 à 2 % des cholécystectomies dans le monde. Le diagnostic préopératoire est fait dans moins de 10 % des cas. L’ensemencement des cellules tumorales sur les trajets des trocarts suite à une cholécystectomie laparoscopique est une complication grave du cancer vésiculaire de découverte fortuite. Cette complication a été rarement rapportée dans la littérature depuis l’avènement de la cœlioscopie. La plupart de ces métastases sont observées chez des patients atteints de cancer vésiculaire avancé, mais elles peuvent être aussi signalées suite à une chirurgie pour des stades T1 ou T2. L’orifice utilisé pour l’extraction de la vésicule biliaire est le site d’implantation métastatique le plus rencontré. La survie des patients portant cette complication est pauvre, elle est estimée à 18,5 % après 2 ans. Figure 3 : Vue opératoire

Conclusion Malgré l’absence de preuve scientifique de leur efficacité, les règles chirurgicales préventives restent consensuelles : éviter toute effraction et limiter au maximum les manipulations vésiculaires, utilisation systématique d’un sac d’extraction et conversion en laparotomie en cas de suspicion de cancer Le risque de survenue d’une telle complication est plus élevé après cholécystectomie laparoscopique qu’après cholécystectomie à ciel ouvert. Ainsi la voie cœlioscopique est contre-indiquée chez les patients portant une tumeur de la vésicule biliaire diagnostiquée en préopératoire, en plus la conversion à la chirurgie ouverte s’impose en cas de suspicion per-opératoire d’une lésion suspecte. L’apparition de cette implantation néoplasique sur le trajet des trocarts, parfois pour des stades très précoces, a initialement conduit à contre-indiquer voie d’abord laparoscopique pour tout type de cancer. Cependant, le cancer de la vésicule biliaire semble être le cancer le plus pourvoyeur cette pathologie. Il s’agit souvent d’une atteinte péritonéale diffuse, les nodules pariétaux étant alors la «partie émergée de l’iceberg».. La physiopathologie des nodules pariétaux reste controversée, divers facteurs ont été incriminés : pneumopéritoine avec du dioxyde de carbone, haute pression intra- abdominale, instruments de laparoscopie, manipulations et effraction vésiculaires peropératoires, implantation des cellules cancéreuses lors de l'extraction de la vésicule biliaire et l'immunodepression. Malgré l’absence d’impact prouvé sur la survie, il existe un consensus sur la nécessité de résection des trajets des trocarts