1 Arrêt cardio - respiratoire Notions essentielles Pr. Pierre CARLI SAMU de PARIS Hôpital Necker, France

2 Définition Interruption de la circulation et ou de la ventilation Rapidement mortelle : définitive par anoxie cérébrale et tissulaire en quelques minutes Même si la cause est réversible Risque de lourde séquelles –Cérébrales = coma –Autres … Le type même de l’urgence vitale ou le pronostic se compte En minutes !

3 Fréquence des AC En France : 30 à victimes de mort subite inopinée 75 à 80 % de causes cardiaques La survie est très faible si pas de réanimation immédiate Actuellement plus de 7 % à Paris

4 Principales causes Arrêt d’origine respiratoire : Atteinte ventilatoire ou respiratoire précédant et causant l’AC AC d’origine cardio-vasculaire : Atteinte de la pompe ou du circuit En définitive l’activité cardiaque est compromise directement ou indirectement

5 Causes respiratoires des AC Obstruction des voies aériennes –Corps étranger, sang, débris alimentaires –Trauma maxillo-facial –Œdème, abcès –Laryngospasme, bronchospasme Atteintes ventilatoires –Coma profond quelqu’en soit la cause –De la commande, de la mécanique, de l’échangeur

6 Causes cardio-vasculaires des AC Atteinte primitive : Ischémie myocardique +++ SCA Cardiomyopathie Troubles du rythme ou de la conduction Atteinte secondaire : Hypoxie, hypovolémie, états de choc Intoxications, troubles hydro-électrolytiques

7 Comment s’arrête le coeur Fibrillation ventriculaire –Accident électrique majeur activité anarchique sans débit mécanique L’ECG indique le mode d’arrêt du cœur et guide la réanimation

8 Comment s’arrête le coeur Asystole –Absence d’activité électrique Autres rythmes sans pouls L’ECG indique le mode d’arrêt du cœur et guide la réanimation

9 Signes précédents l’AC Il peut être subit : mort subite de l’adulte sans signe annonciateur Par exemple infarctus inaugural et mortel Faire suite à –une dyspnée –Une douleur thoracique –Les signes en rapport avec sa cause Dans certains cas ces signes permettent d’éviter la survenue ou de préparer la réanimation

10 Arrêt cardiaque à l’hôpital Importance de l’état clinique antérieur et du site d’hospitalisation –Patient monitoré et ventilé par une machine –Mortalité lourde en réanimation Les patients hospitalisés n’ont pas le même profil que les victimes de mort subite à l’extérieur de l’hôpital

Réanimation initiale de l’ AC 11

12 Principe de la «Chaîne de survie» L’enchaînement rapide des maillons améliore considérablement le pronostic des AC préhospitaliers par FV C’est de la rapidité de la RACS dont dépend la survie La performance de l’ensemble est conditionnée par le maillon le plus faible

13 La chaîne de survie Alerte précoce RCPB précoce Défibrillatio n précoce RCPS précoce Importance de gagner du temps à toutes les étapes

14 Premier Maillon : Reconnaissance de l’AC et alerte immédiate Appel des témoins au 15, interconnexion au 18 Message simple –Lieu description gestes Déclenchement simultané –des secouristes et du SMUR

15 Deuxième maillon : la RCP par les témoins Réalisée par les témoins, au besoin guidée par téléphone Permet d’attendre l’arrivée d’un défibrillateur en maintenant un circulation et une ventilation rudimentaire

16 Troisième maillon : la défibrillation précoce Améliore considérablement le pronostic si précoce Importance des DSA

17 Quatrième maillon : la RCP spécialisée Réalisée par les SMUR Objectif : –récupération de l’activité cardiaque –prévention de la récidive –réanimation post-arrêt cardiaque

18 Réanimation Cardio Pulmonaire de base Basic Life Support « BLS » Ce que doivent savoir les médecins et les secouristes…

19 Diagnostic d’arrêt cardiaque L’ absence de signe de vie –Pas de réponse aux stimulations –Pas de mouvements spontanés –Pas de respiration ou respiration très anormale Le diagnostic d’arrêt cardiaque n’est que clinique

20 Evaluation de l’état de la victime La victime répond-elle aux questions, aux stimulations ? « Secouer et crier » Shake and shout

21 Libération des voies aériennes Bascule de la tête en arrière Surélévation du menton Contexte traumatique : Attention au rachis cervical

22 Technique de libération des voies aériennes Bascule de la tête et surélévation du menton

23 Évaluation de la ventilation Perception du souffle Écoute des bruits ventilatoires Observation des mouvements thoraciques ou abdominaux

24 Vérifier la vacuité de la bouche Enlever : –les prothèses dentaires –les corps étrangers, les liquides Utiliser 2 doigts en crochet recouverts d’un tissu

25 La victime ne respire pas ou respire de façon très anormale (gasps) Mouvements inspiratoire reflexe Fréquence basse

26 Evaluation de la circulation Pour le public, la prise du pouls n’est plus recommandée l’absence de signe de circulation suffit Pour les professionnels : –Un pouls est-il perceptible sur un des gros vaisseaux (secouristes professionnels) ? –Consacrer 10 sec maximum à cette recherche

27 Technique de prise du pouls

28 Il n’y a pas de circulation ou pas de signe de vie Alerte au 15 pour arrêt cardiaque Demander de l’aide pour les gestes Commencer par le massage cardiaque externe : –Pour le public non formé : compressions thoraciques seulement –Pour les professionnels formés 30 compressions puis commencer le bouche à bouche : 30 / 2

29 Technique du MCE (1) Victime allongée sur le dos sur un plan dur Le sauveteur se place à côté de la victime Point de compression médian : –2 travers de doigts au dessus de l’angle costo-sternal –En fait au milieu du sternum Bras tendu dans le plan perpendiculaire à la victime

30 Technique du MCE (2) Dépression sternale de 5 à 6 cm. « le plus fort possible » Fréquence à 100 par min « vite »

31 Importance de la continuité du MCE Toute interruption du MCE à un coût hémodynamique très important –Plusieurs compressions sont nécessaires pour avoir une compression efficace Elles doivent être limitées au maximum au cours de : –La ventilation –La défibrillation –Les gestes plus spécialisés

Resuscitation 2012, 30, 1630 Interruption des compressions pour insuffler : La pression de perfusion chute très vite et remonte lentement

33 Technique du bouche à bouche (1) Pincer le nez de la victime Maintenir la surélévation du menton Prendre une inspiration profonde Assurer une bonne étanchéité de la bouche sur le visage

34 Technique du bouche à bouche (2) Insuffler pendant 1 sec Vérifier que le thorax se soulève Maintenir la liberté des voies aériennes Retirer la bouche Vérifier que le thorax s’affaisse passivement Le volume insufflé est limité à ml, fréquence par min

35 La ventilation par le bouche à bouche Est réservée aux personnels formés à la pratiquer Elle indispensable pour les AC de cause respiratoire Elle peut être différée de quelques minutes pour les AC de cause cardiaque « mort subite »

36 Prévention de la transmission des maladies infectieuses Risque théorique et risque pratique –agents en cause –épidémiologie –rôle du sang Moyens de protection –champs –masques

37 Ventilation au ballon auto-remplisseur

38 Synchronisation des gestes Pour un seul ou pour 2 sauveteurs : 30 compressions pour 2 insufflations En commençant par 30 compressions 30 / 2

39 Algorithme de la RCP de base La victime ne bouge pas et ne répond pas Demander de l’aide Libérer les voies aériennes Appeler le 15* Faire chercher un DAE 30 compressions thoraciques La victime ne respire pas ou « gaspe » 2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques * Ou le 112 en général pour l’Europe Cet algorithme est réalisable par tous les intervenants dans le cadre de la Chaîne de Survie

40 RCP guidée par téléphone Dès que l’ AC est reconnu par le régulateur du SAMU il incite l’appelant à réaliser la RCP réduite au MCE sauf si l’appelant est formé au BAB Des instructions sont données clairement –Pour réaliser le mieux possible les compressions thoraciques –Pour faire chercher un DAE et le mettre en oeuvre Le médecin reste en ligne jusqu’à l’arrivée des secouristes et du DAE

41 La RCP est limitée au MCE pour le public non formé La majorité des morts subites ou le public peut intervenir sont du à une FV La ventilation n’est pas nécessaire dans les minutes qui suivent cet AC elle n’améliore pas le pronostic Le BAB est –un frein à la réalisation de la RCP par le public –Il est souvent mal fait –Il ne peut pas être improvisé même avec des instructions par téléphone

PCA Algorithme de la RCP de base pour le public non formé La victime ne bouge pas et ne répond pas Appeler le 15* Faire chercher un DAE 100 compressions thoraciques La victime ne respire pas ou « gaspe » Continuer jusqu’à l’arrivée du défibrillateur Ou l’arrivée des secours

43 Défibrillation Un maillon essentiel de la chaîne de survie

44 La défibrillation Inventée dans les années 50 C’est le traitement spécifique de la fibrillation ventriculaire qui est le trouble du rythme mortel le plus fréquent Elles très efficace mais Elle ne sert à rien dans les autres cas

45 Fibrillation ventriculaire Activité anarchique À grandes ou petites mailles

46 Tachycardie ventriculaire Sans pouls c’est un AC rapidement mortel

La défibrillation 47

48 Asystole : Pas de defibrillation Survient d’emblée Après une TV ou une FV quand le myocarde a perdu toute son énergie Plus difficile à réanimer : mauvais pronostic

49 Principe de la défibrillation Le but est de dépolariser une masse critique de myocarde La défibrillation doit être la plus précoce possible

Délai écoulé avant défibrillation 5 min10 min15 min20 min 0 min 0% 20% 40% 60% 80% 100% Taux de survie Le facteur « temps » joue un rôle capital dans la survie Défibrillation la plus précoce possible

51 Défibrillation manuelle Reconnaissance du rythme par l’opérateur Mise en charge et délivrance du choc par l’opérateur Impression de la séquence optionnelle Principal mode de défibrillation par les médecins en France

52 Défibrillation manuelle

53 Défibrillation : énergie délivrée 1ere choc : –150 à 200 J pour les défibrillateurs biphasiques Après le choc : Faire immédiatement 2 min de RCP et ensuite vérifier si : –des signes d’activité circulatoire –un changement de rythme du moniteur compatible avec une circulation

54 Un choc à la fois Un choc unique suivi de 2 minutes de RCP avant d’administrer le 2 ème choc. La reprise de la RCP sans vérifier le pouls – n’est pas dangereuse si le cœur repart – fait gagner du temps s’il ne repart pas

55 Préserver au maximum la continuité du MCE ! Reprendre immédiatement le MCE après le choc Discussion de la récurrence de la VF ?

Adaptation de la Défibrillation On peut réaliser une salve de 3 chocs –Si l’AC survient devant l’équipe –A l’hôpital en chirurgie cardiaque ou USIC –Si le défibrillateur est immédiatement disponible –On peut augmenter l’énergie si les chocs répétés sont inefficaces

RCP et défibrillation En règle générale on commence par la RCP pendant que le défibrillateur est mis en œuvre et on choque dès que possible Mais si l’ AC survient devant l’équipe et que le défibrillateur est prêt on peut choque immédiatement puis débuter la RCP 57

58 Sécurité de la défibrillation Éviter le contact avec –le patient, le gel –n’importe quel conducteur environnant Retirer les patchs transdermiques Éviter la suroxygénation de l’environnement Le port de gants latex participe à la sécurité

59 Défibrillation 2010 Chocable Analyse du Rythme 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE NON Chocable Algorithme de la RCP de Base Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Continuer jusqu’au réveil une respiration normale l’arrivée des secours

ARRET CARDIAQUE : 1 VIE = 3 GESTES

61 Défibrillation semi-automatique Mise en place d’électrodes autocollantes Défibrillation assistée par ordinateur qui : –reconnaît la FV ou équivalent et commande la charge du condensateur –donne des instructions sonores guidant la RCP et la délivrance du choc

62 Défibrillateur automatisé externe Semi - automatiques Entièrement automatiques

63 Avantages potentiels de la défibrillation semi-automatique Interprétation automatique du rythme cardiaque Pas besoin d’écran de monitorage Enregistrement minuté de la séquence de réanimation Formation simplifiée pour les personnels non médicaux

PCA 08 64

65 Les DAE pour le public Les plus simples possibles Localisés dans lieux : –De passage important : gare stade salle de spectacles … –Isolés loin des secours : montagne bateau avion … Facilement reconnaissable –Confié à un personnel d’accueil –Bornes interactives déclenchant l’alerte

DAE en libre service 66

67 Les programmes de DAE par le public Objectif gagner de précieuses minutes –avant l’arrivée des secours organisés –Mais en coordination direct avec eux (alerte) Utilisation du défibrillateur après une formation minimum voir une simple information Défibrillateur à la disposition du public voir en libre service

68 Quelques notions sur la réanimation spécialisée des AC Nombreux cours à venir …

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70 Ventilation au ballon auto-remplisseur

71 L’intubation endotracheale

72 Voie d’abord vasculaire Voie veineuse périphérique reste le standard en Europe La voie intra osseuse est équivalente –C’est la première alternative à l’ IV

73 Adrénaline Indications dans l’AC par : –asystole –FV, TV après inefficacité des CEE –dissociation électromécanique et autres rythmes sans pouls

74 Doses d’adrénaline 1mg IV, bolus toutes les 3-5 min Eventuellement bolus de 3 à 5 mg en cas d’asystole persistante L’adrénaline semble n’améliorer que la survie initiale sans modifier le pronostic final

75 Amiodarone Antiarythmique d’action complexe Dose : I V : 300 mg en bolus, réinjection de 150 mg sans dépasser 2 g / j Risque d’hypotension, de bradycardie voire de torsade de pointe

76 Chocable FV, TV sans pouls Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Retour à une circulation spontanée Analyse du Rythme NON Chocable Asystole, R sans pouls 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique Pendant la RCP Assurer un MCE de qualité: –Fréquence, profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intra- osseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables Algorithme de la RCP médicalisée 2010 Appeler l’équipe de réanimation Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnels RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Les causes « curables » Hypoxie Hypovolémie Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques Hypothermie Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant

77 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée 2010 Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnel Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnels Appeler l’équipe de réanimation RCP 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE

78 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Chocable FV, TV sans pouls Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Retour à une circulation spontanée Analyse du Rythme NON Chocable Asystole, R sans pouls 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE

79 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Pendant la RCP Assurer un MCE de qualité: –Fréquence, profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables

Réanimation post ACR

Lorsque le cœur est reparti La patient est hospitalisé en réanimation pour : –Stabiliser les fonctions vitales –Traiter l’ischémie myocardique –Lutter contre le syndrome de reperfusion

Traiter le syndrome coronarien Améliore la récupération du cœur Améliore la survie 50 % des patients ont une lésion coronarienne traitée par angioplastie 82

Lutter contre le phénomène d’ischémie - reperfusion C’est une deuxième agression qui s’ajoute à l’ischémie de l’ AC Réaction inflammatoire majeure avec libération de nombreux composés toxiques –Radicaux libres, médiateurs … –Touchant le cerveau Combattue principalement par une hypothermie modérée 83

Si le cœur ne repart pas Patient déclaré DCD : arrêt de la réa ! –Explication à la famille … Poursuite de la réanimation en remplaçant la fonction cardio respiratoire –Massage cardiaque mécanique –Circulation extra corporelle 84

85 Conclusion Importance de la Chaîne de Survie Précocité de la réanimation à tous les niveaux