Bases de Séméiologie digestive

Grands syndromes  Douleurs Abdominales  Hémorragie digestive Haute  Hémorragie digestive Basse  Vomissements  Ictère  Dysphagie  Ascite

Douleurs – Savoir décrire  Siège  Type (crampe, brûlure, spasmes, pesanteur)  Irradiations  Position antalgique  Intensité  Horaire – Durée  Signes accompagnateurs  Évolution

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Epigastrique Tube digestif Reflux gastro-oesophagien Ulcère gastrique ou duodénal Gastrite aigüe ou chronique Pancréatite aigüe ou chronique (transfixiante +++) Colique hépatique- Cholécystite Cœur-vaisseaux Infarctus myocardique – Péricardite- Dissection aortique- Infarctus mésentérique Pariétale-Costale Autres : angoisse (diagnostic élimination) 8

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Hypocondre droit Foie et vésicule Colique hépatique Cholécystite Rein-voies urinaires Colique néphrétique Pyélonéphrite Côlon Appendicite rétrocaecale Poumons et plèvre Pneumopathie, Patho pleurale

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Hypocondre gauche Pancréas Pancréatite Tumeur Côlon Diverticulite sigmoïdienne Rein-voies urinaires : QS Rate Colique néphrétique Pyélonéphrite Infarctus splénique Poumons et plèvre Pneumopathie Pleurésie 10

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc/Fosse iliaque droite Digestif Appendicite Rein-voies urinaires : QS Gynéco G.E.U. Pyosalpinx Torsion ovarienne Conflit discoradiculaire Syndrome de la jonction dorsolombaire

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc, Fosse iliaque gauche Côlon Diverticulite sigmoïdienne Colite ischémique Rein-voies urinaires Qs Gynéco Qs Conflit discoradiculaire QS 12

Principales causes de douleurs abdominales aiguës (péri et sus- ombilicale) Digestif Douleurs coliques Cœur-vaisseaux Rupture anévrysme Infarctus mésentérique Gynéco : QS Voies urinaires Globe vésical Prostatite 13

Hémorragies digestives : quelques définitions  Hématémèse : émission de sang rouge ou noir (sang vieilli) par la cavité buccale et d’origine digestive haute  Méléna : exonération de selles noires (aspect de goudron), très nauséabondes, correspondant à du sang digéré habituellement lié à un saignement intéressant le tube digestif en amont de l’angle de Treitz  Rectorragies : exonération de sang rouge vif, dont l’origine intéresse habituellement le côlon ou le rectum ou l’anus. Diagnostic différentiel :  épistaxis dégluti :émission de sang rouge par la cavité buccale lié à un saignement de la sphère ORL haute  hémoptysie : émission de sang rouge par la cavité buccale dont l’origine est bronchopulmonaire

Hématémèse et Méléna- Étiologies  Ulcères gastrique ou duodénal – 56%. Lié dans 70-90% à Helicobacter pylori.  Rupture de varices oesophagiennes (Alcoolique) – 24%  Lésion aigue de la muqueuse gastroduodénale (AINS - Aspirine) – 5%  Syndrome de Mallory-Weiss – 3%  Cancer gastrique, angiodysplasie gastrique….

Antre Pylore Corps de l’estomac

H pylori Ulcères G et D liés à H pylori et/ou AINS

Syndrome de Malory Weiss Gastrite à AINS

Varices oesophagiennes et gastriques Liées à une HTP cirrhotique

Hémorragie Digestive Basse - Etiologies ⇒ Locales: (fréquent +++)  Hémorroïdes  Fissures anales  Ulcérations thermométriques ⇒ Basses:  Diverticulose colique

Hémorroïdes externes

Vomissements  Rejet actif avec contraction du diaphragme et des muscles abdominaux du contenu gastrique A différencier :  Régurgitation remontée passive du contenu gastrique  Mérycisme: remontée volontaire des aliments mastiqués

Vomissements aigüs - Etiologies

Complications  Hypokaliémie, alcalose métabolique  Syndrome de Mallory-Weiss  Oesophagite peptique  Rupture œsophage (Syndrome de Boerhaave)  Fausses routes et pneumopathie d’inhalation

Dysphagie  Définition : Sensation non douloureuse de gêne à la déglutition  Signes accompagnateurs :  Pyrosis, régurgitations,  Douleurs  Toux, bronchites à répétition  Dysphonie  Amaigrissement (AEG)

Etiologies  Pathologie tumorale :  Cancer des VADS  Cancer de l’œsophage :  Carcinome épithélial (tabac et alcool ++++) : 60% des cas  Adénocarcinome (RGO ++++) : 40% des cas  Oesophagite/ulcère  Troubles moteurs  Achalasie  Diverticule de Zenker

Cancer de la langue Cancer de la luette Cancer de l’épiglotte Cancer des cordes vocales Cancer du pharynx

Cancer de l’oesophage

Mécanismes du RGO

Diverticule de ZENKER Achalasie

Ictère ou « Jaunisse »  Définition: augmentation du taux de bilirubine  2 types: Libre ou Conjuguée

Bilirubine libre = non conjuguée Bilirubine conjuguée

Ictère à bili libre -Etiologies Cliniquement : ⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments ⇒ Urines normales Étiologies : ⇒ Hémolyse : microbienne (Palu), Toxique (médic), immuno, mécanique (valve) ⇒ Défaut enzymatique de conjugaison : NN (hépatocyte immature), maladie de Gilbert (déficit héréditaire)

Ictère à bili conjuguée -Etiologies Cliniquement : ⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments ⇒ Urines foncées, Selles décolorées ⇒ Prurit Étiologies : ⇒ Cholestase intrahépatique :  hépatite (virale +++)  cirrhose ⇒ Cholestase extrahépatique :  Obstacle sur les voies biliaires extrahépatiques (lithiase, cancer de la voie biliaire, cancer du pancréas)

Foie cirrhotique Foie sain

Calcul de la voie biliaire principale

Cancer de la tête du pancréas

Ascite  Epanchement liquidien dans la cavité abdominale

Thrombose des veines sus-hépatiques = Syndrome de Budd Chiari Cirrhose Thrombose de la veine porte Ascite liée à une Hypertension Portale

Autres causes d’ascite  Maladie du péritoine : carcinose péritonéale +++  Hypoalbuminémie

Ponction d’ascite

Reflux Gastro-Oesophagien (RGO) et Oesophagite peptique  Passage involontaire sans effort de vomissement du contenu gastrique dans l’oesophage.  Quasi physiologique en post prandiale  Pathologique quand symptomatique.

R.G.O – Clinique +++ – Pyrosis :  Brûlure  Épigastrique  Rétrosternale ascendante, positionnelle  Régurgitations – Manifestations extra digestives:  Cardiaque : douleur pseudoangineuse  Pneumo : toux +++  ORL : voix rauque, enrouement, mauvaise haleine (halitose), laryngite  Buccodentaire : carie à répétition, gingivite

Hernie hiatale par glissement Hernie hiatale par roulement

Diagnostic DU R.G.O  Diagnostic est clinique +++  Si signe d’alerte :  Dysphagie  Perte de poids  > 50 ans ⇒ FOGD = GASTROSCOPIE

Complications du R.G.O  Erosions de l’œsophage = oesophagite peptique  Endobrachyoesophage : remplacement de la muqueuse oesophagienne par de la muqueuse gastrique ⇒ risque majeur d’adénocarcinome de l’Oe ++++  Sténose de l’Oe  Hémorragie digestive

Endobrachyoesophage Ulcération de l’Oe

Traitement du R.G.O  Règles hygiéno-diététiques +++ :  Mesures posturales  Mesures diététiques  Médical :  Antisécrétoires ++++  Gels antireflux (Gaviscon)  Renforcement du SIO (Motilium, Primpéran)

Diarrhée  Définition :  Selles de consistance liquide  Selles > 3f/j  Selles > 300g/j  On distingue :  Diarrhée aigüe si < 15 jours  Diarrhée chronique si > 1 mois :  SANS malabsorption (80% des diarrhées chroniques)  AVEC malabsorption (20%)

Diarrhée aigüe Syndrome cholériforme Syndrome dysentériforme  Selles fréquentes et abondantes, afécales, hydriques, sans glaire, ni sang  Vomissements ++  Peu ou pas de douleurs abdominales  Absence de fièvre  Ex : Choléra  Risque : déshydratation +++  Traitement : Hydratation +++  Selles fréquentes mais peu abondantes, glaires et sang, purulentes  Douleurs abdo +++  Fièvre +++  Ex : Salmonellose  Risque : choc septique +++  Traitement : ATB 1 ère cause de diarrhée aigüe est d’origine virale (ROTAVIRUS)

Diarrhée chronique  SANS MALABSORPTION (90%) :  D. Motrice: TFI ++++, neuropathie (diabète…)  D. Sécrétoire: médicaments  D. Osmotique: maladie des laxatifs  D. Exsudative: lésions coliques  AVEC MALABSORPTION :  Préentérocytaire :  Insuffisance pancréatique exocrine (Pancréatite chronique)  Insuffisance biliaire  Entérocytaire : Maladie coeliaque +++  Post-entérocytaire

Troubles Fonctionnels Intestinaux  15 à 30 % de la population générale  Clinique polymorphe ++  Douleurs abdo avec crampes et ballonnements  À type de spasmes  Troubles du transit (diarrhée, ou constipation, ou alternance)  Début ancien, évolution capricieuse  SANS ALTERATION DE L’ETAT GENERAL (pas de perte de poids, pas de perte d’appétit)  Diagnostic d’élimination. Colo si signe d’alerte ou > 50 ans

Maladie coeliaque  Définition: Intolérance digestive au gluten (auto immun)  Clinique : Syndrome de malabsorption ancien  Diarrhée, douleurs abdominales  Amaigrissement car malabsorption des nutriments énergétiques  Retard de croissance staturopondérale si enfant  Stéatorrhée car malabsorption des lipides  Carences multiples en vitamines et oligoéléments

Diagnostic de la maladie caeliaque  Gastroscopie et biopsies duodénales +++ ⇒ atrophie villositaire totale  Recherche dans le sang des Ac antigliadine Muqueuse intestinale normale Atrophie villositaire totale

Traitement  Correction de toutes les carences  EXCLUSION A VIE DE TOUS LES ALIMENTS CONTENANT DU GLUTEN :  Blé  Seigle, Avoine, Orge  Tous les aliments cachés…  Prise en charge par une diététicienne

Constipation  Définition :  Fréquences selles < 3/semaines  Depuis plus de 1 mois  Mécanismes possibles :  Trouble de la progression colique (régime pauvre en fibres)  Trouble de l’évacuation rectale  Coloscopie à indiquer si :  Résistance au traitement symptomatique  Age > 50 ans  Signe d’alerte : AEG

Etiologies de la constipation  Idiopathique mais diagnostic d’exclusion +++  Obstacles colorectaux  Sténose tumorale  Sténose non tumorale (sigmoïdite, sténose radique ou ischémique…  Médicaments: antidépresseurs, morphine, NRL…  Causes neurologiques: Parkinson, AVC  Locales: fissures annales

Traitements de la constipation  Apprentissage défécatoire  Hygiène alimentaire : consommation de 5 fruits et légumes +++  Laxatifs +++  Traiter une cause sous jacente chaque fois que possible