TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE TDR Pr Ag Jean SAKANDE

Objectifs 1-Définir les tests de diagnostic rapide (TDR) 2-Décrire les caractéristiques des TDR 3-Citer les critères de choix des TDR pour le diagnostic du VIH et du paludisme 4-Décrire 3 stratégies de sécurisation de l’approvisionnement des TDR

Définition Tests unitaires, non automatisés, d’utilisation simple et conçus pour donner un résultat rapide

Avantages  Se conservent à température ambiante  Pas besoin d’équipement et d’électricité  Adaptés aux petites séries  Exécution facile et lecture à l’œil nu  Coût abordables adaptés aux structures à moyens limités  Peuvent être effectués sur le sérum, plasma et sang total prélevé au bout du doigt

Inconvénients  Peuvent manquer de sensibilité, en particulier en cas de séroconversion précoce, et aussi de spécificité  Simplicité de la technologie les expose à la contrefaçon  Simplicité de réalisation contrebalancée par des difficultés d’interprétation (nécessité de confirmation) NECESSITE DE STRATEGIES DE SECURISATION DE L’APPROVISIONNEMENT

Méthodes utilisées Méthodes indirectes par détection des anticorps Méthodes directes par mise en évidence du germe des protéines du génome

 Réaction anticorps –antigène Immunofiltration Immunochromatographie Immunodot Agglutination Principes des tests rapides

Qualités requises pour un TDR rapidité : quelques minutes fiabilité : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives robustesse : facilité de transport, conservation à T° ambiante simplicité : technicité réduite faible coût

Sensibilité (Se) Capacité d’un test à identifier correctement les individus infectés Nombre d’individus qui ont un test positif et sont infectés (vrais positifs = VP) Se= x 100 Nombre total d’individus infectés (VP+FN) Un test qui a une sensibilité élevée aura très peu de résultats faux négatifs

Spécificité (Sp) C’est la capacité d’un test à identifier avec exactitude les individus non infectés Nombre d’individus qui ont un test négatif et ne sont pas infectés (vrais négatif = VN) Se= x 100 Nombre total d’individus non infectes (VN+FP) Un test ayant une spécificité élevée aura très peu de résultats faux positifs

Valeurs Prédictives Valeur Prédictive Positive (VPP)= probabilité qu’une personne ayant un résultat positif soit réellement infectée VPP = VP / (VP + FP) x 100 Valeur prédictive Négative ( VPN)= probabilité qu’une personne ayant un résultat négatif soit réellement non infectée VPN = VN / (VN + FN) x100

Tests rapides de diagnostic du VIH

Tests rapides basés sur l’Immunofiltration Control HIV-2 Peptide Recom HIV-1 HIV-1 Peptide Multispot 1/2 Genie II HIV-spot

Immunochromatographie

Swift Determine OraQuick SD Bioline

Immunodot Bispot (Immunocomb II)

Agglutination  Particules de latex sensibilisées avec des antigènes du VIH  en présence d’anticorps anti-VIH, donnent une réactions d’agglutination  utilisation facile  mais la lecture doit être faite par une personne expérimentée pour l'obtention d'une spécificité et d'une sensibilité élevées. Exemple : Capillus

Exemple: réalisation d’un test rapide VIH

Choix d’un TDR VIH  1-Objectif du test (diagnostic, surveillance, sécurité transfusionnelle)  2-Fiabilité du test : sensibilité (> 99%) spécificité (> 95%)  3-Prévalence du VIH dans la population testée  Stratégies de l’OMS ( I,II,III)  Algorithmes nationaux

Recommandations de l’OMS

Exemple : algorithmes du Burkina

Faire un seul test très sensible ELISA ou Rapide. Rapides: Détermine, Swift-rHIV ELISA: Murex HIV, Genscreen version 2, Ortho AbCapture HIV Si positif, considérer positif; Détruire les poches de sang ou les tissus Si Négatif, rendre résultat VIH NEGATIF Algorithme de dépistage dans la sécurité transfusionnelle

Faire un 1er test très sensible ELISA ou Rapide. Rapides: Détermine, Swift-rHIV ELISA: Murex HIV, Genscreen version 2, Ortho AbCapture HIV Si positif, confirmer en déterminant le type De VIH par un 2ém test spécifique et discriminant: ImmunoCombII, Tridot HIV, Génie II HIV Si Négatif, rendre résultat VIH NEGATIF Si les deux tests sont concordants et Positifs Rendre VIH POSITIF en précisant le type Si le 1er test positif et le 2èm négatif: résultats discordants; A passer en WB ou PCR Algorithme de la sérosurveillance

Faire un 1er test très sensible ELISA ou Rapide. Rapides: Détermine, Swift-rHIV ELISA: Murex HIV, Genscreen version 2, Ortho AbCapture HIV Si positif, confirmer en déterminant le type De VIH par un 2ém test spécifique et discriminant: ImmunoCombII, Tridot HIV, Génie II HIV Si Négatif, rendre résultat VIH NEGATIF Si les deux tests sont concoradants et Positifs Rendre VIH POSITIF en précisant le type Si le 1er test positif et le 2èm négatif: résultats discordants; reprendre les 2 tests Rendre résultat INDETERMINE Envoyé échant au LR Demander au patient de revenir dans 2-6 semaines Pour reprendre le test sur un nouveau prélèvement Algorithme de dépistage et diagnostic: CDV, PTME, AES,..

TDR PALUDISME

Antigènes détectés  HRP2 ( Histidine Rich Protein 2)  Glycoprotéine spécifique au P falciparum  Produit par les formes asexuées et gamétocytes jeunes  Persiste plus de 15 jours dans le sang périphérique après un traitement bien conduit (exclusion de la surveillance post traitement)  Sensibilité = 100 parasites /µL

Inconvénients (HRP2) Anticorps anti HPR2 monoclonaux de type IgG présentent des réactions croisées avec les facteurs rhumatoïdes d’où leur remplacement par des monoclonaux IgM Existence de variants antigéniques (plus fréquents dans la zone Asie Pacifique)

Antigènes détectés pLDH ( Plasmodium lactate déshydrogénase)  Produite par les formes sexuées et asexuées de tout âge  Activité proportionnelle à la parasitémie et clairance rapide donc intérêt dans la surveillance post thérapeutique  Détectent : pLDH de P falciparum, P vivax et Pan pLDH (sensibilité: parasites/µL) NB: détection de P ovalae et P malariae médiocre

Antigènes détectés Aldolase (enzyme du cycle glycolytique de plasmodies)  Iso enzymes ( P vivax et Pan aldolase)  Détection de Pan aldolase a de mauvaises performances

Réalisation d’un TDR Palu

Choix de TDR Palu  Relève de la responsabilité de chaque programme de contrôle du paludisme national de sélectionner des TDR présentant de bonnes performances et adaptés à l’utilisation prévue  Les experts réunis lors de la Consultation technique de l’OMS sur la confirmation parasitologique du diagnostic du paludisme, qui s’est tenue à Genève en octobre 2009, ont donné des conseils sur la sélection des TDR du paludisme

Conseils des experts OMS 1- Pour la détection du Plasmodium falciparum  Zones à endémicité faible et modérée Sélectionner des TDR qui obtiennent un score de détection largement supérieur à 50 % à 200 parasites/μl (> 75 % par exemple)  Zones à forte endémicité Le score de détection des TDR utilisés doit être d’au moins 50 % à 200 parasites/μl

Conseils des experts OMS 2- Pour la détection du Plasmodium vivax : Le critère de sélection des TDR de détection du P. vivax doit être au moins équivalent à celui des TDR de détection du P. falciparum, c’est-à- dire un score de détection d’au moins 50 %.

Conseils des experts OMS (autres critères) 1-Le taux de faux négatifs doit être inférieur à 5 % et le taux de faux positifs doit rester inférieur à 10 % 2-Exigences de stabilité des tests aux températures de stockage, de transport et d’utilisation prévues 3-Simplicité d’utilisation et besoins en formation des professionnels de la santé 4-Exhaustivité des trousses de tests (les lancettes et les écouvillons sont-ils inclus, par exemple) 5-Coût

Stratégies de sécurisation de l’approvisionnement en TDR : assurance qualité Vérifier si le test figure dans les listes OMS Évaluation des tests dans les pays ( variabilité antigénique) Homologation des réactifs (enregistrement) Agrément des fournisseurs Contrôle de qualité ( CIQ, EEQ) Inspection des services pharmaceutiques

Lien avec liste OMS

Évaluation des tests VIH : cas du Burkina Arrêté N° 2007/2004/MS/CAB portant conditions d’évaluation des réactifs de dépistage et de confirmation des anticorps anti-VIH au Burkina Faso Structures responsables - Direction des laboratoires (réception de la demande et des échantillons, inclusion dans l’algorithme national) - LNR/VIH (réalisation pratique, rapport à la DL)

Conditions d’évaluation des tests VIH au Burkina Tout réactif candidat à l’évaluation au Burkina Faso, doit figurer sur la liste OMS ou sur celle de tout autre organisme reconnu Les échantillons de réactifs destinés à l’évaluation doivent être fournis à titre gracieux par le demandeur de l’évaluation accompagnée de toute la documentation technique et scientifique nécessaire.

Conditions d’évaluation des tests VIH au Burkina Le panel d’évaluation doit se composer d’échantillons testés par une méthode de référence. Il doit comprendre au moins 400 échantillons au total y compris un minimum de 200 positifs. Un panel de séroconversion commercial d’au moins 10 échantillons doit être inclus dans l’évaluation.

Les coûts liés à l’exécution pratique de l’évaluation incombent au Fabricant ou au Fournisseur. Les résultats de l’évaluation doivent être transcrits sous forme de rapport en deux exemplaires originaux adressés au demandeur et à la commission d’enregistrement des réactifs de laboratoire Conditions d’évaluation des tests VIH au Burkina

Homologation des Réactifs : cas du Burkina Arrêté portant enregistrement des médicaments et Réactifs de laboratoire de biologie médicale ( arrêté ) Arrêté portant attributions, composition, fonctionnement de Comité d’experts chargés de l’étude des dossiers d’enregistrement des réactifs de laboratoire d’analyses de biologie médicale( arrêté 2007/202/MS/CAB)

DOSSIER D’ENREGISTREMENT PIECES ADMINISTRATIVES - Demande écrite - Licence de fabrication du fabricant - Certificat de bonnes pratiques de fabrication précisant la norme de qualité suivie - AMM du pays d’origine - Prix grossiste hors taxe pour le BURKINA - Document attestant du versement des frais d’enregistrement

DOSSIER D’ENREGISTREMENT PIÈCES TECHNIQUES - Dénomination du réactif et indication diagnostique - Nom et adresse du fabricant ou distributeur ou importateur le cas échéant - Composition - Principe de la mesure utilisée - Performances du test et valeurs de référence

DOSSIER D’ENREGISTREMENT PIÈCES TECHNIQUES -Conditions de fabrication justifiées par des études de stabilité - Compte rendu des évaluations analytiques et cliniques - Rapport d’évaluation au BF pour les réactifs de dépistage du VIH - Références bibliographiques récentes du réactif

DOSSIER D’ENREGISTREMENT PIÈCES TECHNIQUES Notice rédigée en français comprenant le mode opératoire et les spécifications techniques du réactif 5 modèles vente du réactif

Agrément des fournisseurs Dispositif visant à sécuriser le circuit des réactifs par l’agrément de professionnels soumis à un cahier de charge (responsable technique, locaux, chambres froides, SAV…) Agrément renouvelable selon une périodicité Textes en cours d’adoption au BF

Contrôle de qualité Contrôle interne de Qualité ensemble des procédures mises en oeuvre dans un laboratoire en vue de permettre un contrôle de la qualité des résultats des analyses au fur et à mesure de leur exécution

Contrôle externe de qualité (CEQ) ou évaluation externe de la qualité (EEQ) correspond au contrôle par un organisme extérieur de la qualité des résultats fournis par un laboratoire Avantages : - EEQ est un moyen efficace pour repérer les problèmes (contrôle post marketing) - Fournir au laboratoire une vue objective de sa performance par rapport à d’autres laboratoires Contrôle de qualité

Types d’EEQ Panel testing ou Proficiency testing (PT) Nouvelle vérification à l’aveugle ou re-contrôle Évaluation sur place : contrôle des compétences Cas du Burkina : arrêté portant contrôle national de qualité des analyses de biologie médicale au BF ( PT fonctionnel depuis 2006 avec 2 sessions par an)

Inspection des services pharmaceutiques Service mis en place au Burkina Faso à la Direction Générale de la Pharmacie et des Laboratoire depuis 2009 Formation de pharmaciens inspecteurs Programme d’inspection en cours