F. Volot. Février 2009 Les Résumés de sortie dans le cadre du PMSI Recueil systématique de données médico- administratives minimales et standardisés Projet de Médicalisation du Système d’Information

F. Volot – février 2009 Objectifs de ce recueil Description de l’activité « médicale » Production des données économiques Par l’intermédiaire d’une classification en Groupes Homogènes de Malades (GHM) Budget des établissements de santé

F. Volot – février 2009 La classification des séjours Les informations recueillis dans les résumés de sortie : Sont combinées au sein d’un algorithme Pour aboutir à des classes « homogènes » : GHM (groupes homogènes de malades) Des tarifs sont affectés à ces classes : GHS (GH de séjours)

F. Volot – février 2009 Principes de production Concerne tous les séjours d’hospitalisation en soins de courte durée (hospitalisation complète ou partielle) Secteur MCO (médecine chirurgie obstétrique) Produits en fin de séjour

F. Volot – février 2009 Organisation de la production UM 1 UM 2 UM 3 RUM : résumé d’unité médicale RSS : résumé de sortie standardisé Logiciel groupeur RSA : résumé de sortie anonyme Programme national anonymisation

F. Volot – février 2009 Un séjour est caractérisé par Des éléments « administratifs » : Le patient : identité, statut social.. Son parcours dans l’hôpital Des éléments « médicaux » : Son état de santé : pathologies en cours ou autres Les soins apportés diagnostiques, thérapeutiques

F. Volot – février 2009 Données administratives sexe Date de naissance Code postal Localisation dans l’établissement et parcours : Unité médicale Date d’entrée, de sortie Mode d’entrée, de sortie Provenance, destination Type d’autorisation de lit identifié : Soins palliatifs

F. Volot – février 2009 Localisation et parcours où ? Notion Unité Médicale (UM) quand ? Date d’entrée, de sortie de l’UM - comment ?Mutation Transfert décès D’où ? provenance destination Chirurgie Réanimation Chirurgie

F. Volot – février 2009 Unité médicale Ensemble individualisé de moyens Code : nomenclature établissement Découpage en UM du ressort de l’établissement : Une ou plusieurs UF Certaines autorisations : Réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie, soins palliatifs …

F. Volot – février 2009 Unités médicale : tarifs 2008 Suppléments journaliers en euros : Réanimation pédiatrique/néonatale : Réanimation : Soins intensifs : Surveillance continue : Néonatalogie : Néonatalogie avec soins intensifs :

F. Volot – février 2009 Cas des soins palliatifs 3 niveaux de tarif du GHS (2008) en fonction de la localisation : Lit indifférencié : Lit dédié : Unité de soins palliatifs :

F. Volot – février 2009 Mode d’entrée Mutation : 6 D’une autre unité médicale de la même entité juridique Transfert normal : 7 D’une autre entité juridique Domicile : 8 Ou substitut : structure médico-sociale Transfert pour ou après un acte : 0

F. Volot – février 2009 Provenance Si transfert ou mutation : 1 : soins de courte durée (MCO) 2 : soins de suite ou de réadaption 3 : soins de longue durée 4 : psychiatrie Si domicile : 5 : structure d’accueil des urgences 6 : hospitalisation à domicile 7 : hébergement médico-social

F. Volot – février 2009 Mode de sortie Mutation : 6 Vers une autre unité médicale de la même entité juridique Transfert normal : 7 Vers une autre entité juridique Domicile : 8 Ou substitut : structure médico-sociale Décès : 9 Transfert pour ou après un acte : 0

F. Volot – février 2009 Destination Si transfert ou mutation : 1 : soins de courte durée (MCO) 2 : soins de suite ou de réadaption 3 : soins de longue durée 4 : psychiatrie Si domicile : 6 : hospitalisation à domicile 7 : hébergement médico-social

F. Volot – février 2009 Données médicales les diagnostics (CIM10) identifié comme « principal » : DP autres que principal les actes dits « classants » (CCAM) Autres Poids à l’entrée pour nouveaux-nés Âge gestationnel : semaines d’aménorrhée IGS II : réa soins intensifs surveillance continue

F. Volot – février 2009 IGS II : indice de gravité simplifiée Score de gravité 15 variables A renseigner avec les plus mauvaises valeurs dans les 24 premières heures suivant l’admission

F. Volot – février 2009 Mode d'admission Maladies chroniquesScore de Glasgow (aide)aide AgeP. Art. Syst.Fréq. cardiaque TempératurePaO2/FIO2 (mmHg) Si VM ou CPAPDiurèse (L/24 h) Urée sanguineLeucocytesKaliémie NatrémieHCO3-Bilirubine (si ictère) Ouverture des yeuxRéponse verbaleMeilleure réponse motrice Spontanée Au bruit A la douleur Jamais Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Aucune Obéit à la demande verbale Orientée à la douleur Evitement Décortication Décérébration Rien

F. Volot – février 2009 Le Diagnostic Principal (DP) Notion médico-économique Il est celui qui explique le mieux, à la sortie du patient, les ressources mises en œuvre Nombreuses règles (guide méthodologique) pour le choisir correctement (hiérarchisation) Information très contrôlée par les tutelles

F. Volot – février 2009 Le DP en V11 Modification de la définition du DP Le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’UM Déterminé à la sortie de l’UM Jamais un problème inexistant lors de l’admission En connaissance de toutes les informations médicales

F. Volot – février 2009 Le DP Maladie ou syndrome ou symptôme ou lésion traumatique ou intoxication : Chapitres I à XIX de la CIM-10 Entité du chapitre XXI facteurs influant motifs de recours (codes Z) Jamais chapitre XX causes externes (codes V W X Y)

F. Volot – février 2009 Le DP : autres codes interdits Séquelles : causes de séquelle L’affection principale est codée par ailleurs Exemple : I69.3 séquelles d’infarcturs cérébral Codes B95 à B97 : agents infectieux Codes trop imprécis : Exemple : C39.9 tumeur maligne sièges mal définis appareil respiratoire

F. Volot – février 2009 DP : situations cliniques Hospitalisation : Pour diagnostic Pour traitement Pour surveillance Maladies chroniques

F. Volot – février 2009 DP : pour diagnostic Démarche de recherche étiologique Dc de l’affection cause de la symptomatologie (suivi ou non d’un trt) : Douleur thoracique  angine de poitrine Anémie et occlusion intestinale  cancer du côlon Assimilable au bilan initial d’extension d’un cancer : Tabagisme – hémoptysies  cancer bronchique – stadification préthérapeutique

F. Volot – février 2009 DP : pour diagnostic Pas de Dc de l’affection cause de la symptomatologie (y compris suspicion Dc non confirmée, y compris si le symptôme disparaît) : symptôme Céphalées sans Dc étiologique Douleurs abdominales spontanément régressives

F. Volot – février 2009 DP : pour diagnostic Attention au « dépistage » Codes Z11 à Z13 : déconseillés, réservés au dépistage de masse Coder la raison des explorations : Antécédent : Z80 et suivants Facteurs de risque : hypercholestérolémie Signe clinique ou paraclinique : douleur abdominale, neutropénie

F. Volot – février 2009 DP : pour traitement Traitement répétitif : nature du trt Administration répétitive à priori Séances de chimiothérapie (Z51.1;Z51.2), radiothérapie (Z51.0*), transfusion (Z51.30), aphérèse (Z51.31), O2 hyperbare (Z51.80), dialyse (Z49.1)

F. Volot – février 2009 DP : pour traitement Traitement unique : maladie traitée Défini par opposition au répétitif Traitement chirurgical : maladie opérée Adénomectomie pour adénome de la prostate Traitement interventionnel : endoscopique ou endovasculaire Désobstruction par voie artérielle transcutanée d’une embolie artérielle d’un membre

F. Volot – février 2009 DP : pour traitement Traitement médical thrombolyse sur infarctus du myocarde Cas particuliers : Chirurgie esthétique : Z41.0 ou Z41.1 Intervention de confort : Z41.80 Myopie Chirurgie plastique non esthétique : Z42.*

F. Volot – février 2009 DP : pour surveillance Négative : code Z Pas d’affection nouvelle : Bilan de synthèse annuel infection VIH : Z09.2 Facteurs de risque personnels ou familiaux : Coloscopie pour antécédents familiaux de cancer: négative : Z85.0 Positive : affection diagnostiquée Complication ; Acutisation (récidive) ; Affection intercurrente Kaposi au cours bilan VIH Récidive de cancer

F. Volot – février 2009 DP : maladies chroniques Les 3 situations précédentes s’appliquent : Diagnostic initial, traitement, surveillance 3 situations suivantes : affection Dc Complication = DP Palpitations sur cardiopathie chronique  Dc de fibrillation auriculaire Lipothymie  Dc de bradycardie à un digitalique

F. Volot – février 2009 DP : maladies chroniques Acutisation: DP = maladie chronique Déséquilibrée ou décompensée Poussée aigüe d’une maladie de Crohn Sauf codes CIM-10 ad hoc : Thyréotoxicose aigüe : E05.5 État de mal asthmatique : J46 Affection intercurrente = DP Affection intercurrente Fracture fémur chez diabétique

F. Volot – février 2009 DP : plusieurs choix Celui qui a mobilisé l’essentiel de l’effort de soins : Hospitalisé pour palpitations et douleurs épigastriques  fibrillation auriculaire & oesophagite Lourdeurs comparables  au choix de l’établissement

F. Volot – février 2009 DP : hiérarchisation « Porteur cancer du foie métastasé en phase terminale – dyspnée sur pneumopathie – anxiété ++ - trt par antibiothérapie – psychothérapie – accompagnement par infirmière clinicienne – prise en charge de la douleur »

F. Volot – février 2009 DP : hiérarchisation Diagnostics possibles en DP : Cancer du foie Soins palliatifs Pneumopathie Angoisse

F. Volot – février 2009 Le DR : diagnostic relié Lorsque le DP est un code « Z » de la CIM10 C’est une maladie chronique ou un état permanent Explicite la prise en charge codée par Z--.- : Associé au DP, il décrit la prise en charge médico-économique quand le DP seul n’y suffit pas

F. Volot – février 2009 Le DR : un exemple Transfusion sanguine chez un patient porteur d’une anémie par saignement d’origine digestive DP : Z51.30 transfusion DR : D50.0 anémie par carence en fer secondaire à une perte de sang

F. Volot – février 2009 Les diagnostics associés diagnostics associés significatifs (DAS) diagnostics associés par convention diagnostics associés documentaires

F. Volot – février 2009 Diagnostics associés significatifs Coexiste avec le DP si : Autre affection Complication Complication du trt du DP Pour être significatif : Pris en charge de manière propre Majore l’effort de prise en charge Certains sont des CMA (complications ou morbidités associées)

F. Volot – février 2009 DAS : un exemple « Hospitalisé pour crise d’épilepsie -tumeur maligne du cerveau - diabète déséquilibré insulinodépendant – infection urinaire pendant l’hospitalisation » DP : épilepsie DAS : TM cerveau + diabète + infection urinaire TM cerveau et diabète sont des CMA de niveau 2

F. Volot – février 2009 Ne sont pas des DAS Antécédents guéris Maladies stabilisées ou facteurs de risque sans prise en charge Symptômes & résultats d’examens anormaux liés à une affection déjà codée

F. Volot – février 2009 Diagnostics associés par convention Du fait des consignes de codage propres : Codage dague-astérique Séquelles de Prestations inter-établissement : Z78.80 adressé dans autre établissement …

F. Volot – février 2009 Diagnostics associés documentaires Saisie facultative Ne modifient pas le classement en GHM Ne sont pas transmis aux tutelles

F. Volot – février 2009 Les actes CCAM version la plus récente Actes réalisés au cours du séjour Informations obligatoires : Code principal Phase Activité Nombre d’exécutions de l’acte

F. Volot – février 2009 Les actes Quelle que soit la durée de séjour : Obligatoires : Actes classants Actes marqueurs de réanimation Actes de prélèvement d’organe Conseillés : tous les actes codables en CCAM Séjours de 0 jour : tous les actes

F. Volot – février 2009 Contrôles qualité Activité très importante : Objectifs de qualité et valorisation Pointés par les tutelles (DATIM) et propres à chaque établissement Exemples : Incompatibilité sexe – diagnostic Diagnostics imprécis Séjours très longs sans DAS

F. Volot – février 2009 RUM 014 : nouvelles variables en 2009 Confirmation du codage du RSS : Pour certains GHM & durée de séjour courte : O/N Dans le dernier RUM Type de machine en radiothérapie : 8 Type de dosimétrie : Avec ou sans histogramme dose- volume

F. Volot – février 2009 RSS Constitué sous le contrôle du médecin responsable de l’information médicale A partir de l’ensemble des RUM du séjour portant le même numéro de RSS : Séjour mono-unité Séjour multi-unité ordonné chronologiquement Enrichis des résultats du groupage

F. Volot – février 2009 RSA À partir du RSS : Processus automatique réalisé par le logiciel Genrsa fourni par nos tutelles Un seul enregistrement : Mode d’entrée = 1 ère UM fréquentée Mode de sortie = dernière UM fréquentée DP = algorithme de Genrsa Les informations du RSS : Certaines transformées pour anonymisation Certaines informations supplémentaires

F. Volot – février 2009 RSA : anonymisation Suppression du numéro de RSS Date de naissance  âge N° UM  nombre d’UM fréquentées Code postal  code géographique Dates entrée & sortie  durée séjour, mois & année de sortie

F. Volot – février 2009 RSA : variables supplémentaires groupage (GHM, GHSéjour) données de valorisation : durée séjour dans unité à supplément borne basse ; borne haute suppléments pour hémodialyse, oxygénothérapie hyperbare, radiothérapie, prélèvement d’organes lit dédié soins palliatifs

F. Volot – février 2009 Un cas particulier : Le Résumé Standardisé de Préparation (RSP) à l’irradiation : N’est pas un résumé de séjour Est un résumé de la préparation : Date d’entrée = date de 1 ère venue pour préparation Date de sortie = date de la dernière séance de traitement

F. Volot – février 2009 Qualité/Responsabilité Praticien responsable des soins : Recueil des données : qualité & exhaustivité Transmission au médecin responsable de l’information médicale Médecin de l’information médicale : Conseil & qualité Directeur d’établissement : responsable informations transmises à l’extérieur

F. Volot – février 2009 Fichiers de chaînage et données de facturation Un numéro anonyme permet de chaîner toutes les hospitalisations : Numéro de SS + date de naissance + sexe Lien entre ce numéro et les données médicales et de facturation Fichiers produits en même temps que les résumés de séjour

F. Volot – février 2009 Conclusion Les résumés de sortie deviennent des fourre-tout : Enrichis en fonction des objectifs du moment : exemple de la radiothérapie dans le RUM 014 Les objectifs de départ de description de l’activité médicale deviennent au fur et à mesure seulement économiques

F. Volot – février 2009 Documentation Sur le site de l’ATIH : Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI en MCO Annexe III de l’arrêté du 31/12/2003 modifié par l’arrêté du 28/02/2006 Chapitre IV modifié pour la version 11 des GHM