Sémiologie Radiologique en Sénologie Dr T.Caramella caramella.t@chu-nice.fr Service de Radiologie Archet 2

Sommaire Rappels épidémiologiques du Cancer du Sein Rappels anatomie du sein Dépistage radiologique Mammographie – BI RADS Echographie IRM Biopsies avec guidage radiologique Conclusion

Rappels épidémiologiques Cancer du Sein en France

Rappels Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent (32%). 1/3 des nouveaux cas de K de la femme chaque année = 40 000 nouveaux cas en 2000 10 000 décès = 1ere cause de décès < 65ans 1 femme / 10 aura un cancer du sein dans sa vie. L’incidence augment de 3%/an depuis 20 ans (screening ?) mais la mortalité est stable (meilleure prise en charge) Age moyen : 45 à 74 ans +++ (67%) Survie globale : 71 à 81% de survie à 5 ans

Facteurs de risque connus : Age : F >>>> H (x100) Status social – Sédentarité RR 1 à 5 Cadre : RR 1.64 – Ouvrier RR=0.72 Risque professionnel : Hôtesse de l’air Obésité après la ménopause RR = 2 Nombres de cycles - Pilule ? THS > 5ans Antécédent personnel de K du sein (RR=5) Antécédent personnel de K Endomètre ou Ovaire (RR=2) Irradiation thoracique Risque génétique - Mutation génétique BRCA1 ou 2 : RR=40 Facteurs nutritionnels : ALCOOL +++, Graisse saturées Tabac : RR=0

Rappels Lorsqu’il parle cliniquement, il s’agit le plus souvent d’un stade avancé : Nodule palpable Déformation du sein, Rétraction cutanée Écoulement mammaire unilatéral uniporique Cancer inflammatoire, Paget, Ulcération cutanée Métastase

Critères pronostics Age Taille tumeur N+, Récepteurs hormonaux Grade, Emboles lymphatiques Qualité du traitement initial Nouveaux critères : HER2, P53,… => Il faut détecter ce cancer le + tôt possible => Dépistage

Rappels anatomiques

Anatomie du sein Fonction de lactation 15 à 25 lobules responsables de l’excrétion du lait Celui-ci est conduit par les canaux galactophoriques jusqu’au mamelon. Structures de soutien cutanée & fibreuse

Dépistage du Cancer du Sein

Pourquoi le dépistage radio ? La mammographie peut détecter des lésions de l’ordre de 5mm (avec des variations importantes selon la densité du sein examiné). La palpation ne dépiste correctement que les lésions de plus de 1cm (avec des variations selon la taille & densité du sein) et n’est pas toujours acceptée par la patiente. L’autopalpation doit être apprise mais est anxiogène Corrélation nette entre le pronostic et la taille de la lésion (50% des T>3cm sont métastatiques) La mammographie peut aussi détecter des lésions in-situ dont le pronostic est excellent Le dépistage ne peut donc être que radiologique +++

Dépistage Le mode de découverte le plus fréquent est radiologique = Dépistage 2 types de dépistage en France : Individuel : 1 femme & son médecin décident la réalisation de mammographies régulières De Masse / APREMAS : Une invitation est envoyée à chaque femme entre 50 et 74 ans pour la réalisation d’une mammographie remboursée à 100% tous les 2 ans.

Dépistage individuel Avantages : Inconvénients : Bien développé en France Liberté de la patiente et du médecin Inconvénients : Vise à l’amélioration de la survie de la patiente concernée uniquement. On estime que 0.4% des patientes auront un bénéfice à ce dépistage. Car 20% des t.précoces vont qd même mourir Et 50% des K.cliniques (grosses) sont guérissables Le bénéfice ne peut donc se faire de manière significative que sur une très large population. Coût élevé pour la société par rapport au bénéfice escompté Une seule lecture

Dépistage de Masse Proposé à toute femme entre 50 et 74 ans tous les 2 ans Vise à augmenter la survie GLOBALE des femmes avec un bénéfice coût/efficacité acceptable pour la société. Résultat escompté avec 60% de participation : Réduction de 30% de la mortalité = aucune thérapeutique (chimio, chirurgie) n’a pu atteindre ce résultat ! 1 cancer détecté toutes les 200 mammographies 30% de cancer de moins de 10mm Malheureusement la participation en France est plus faible (<50%).

Dépistage de Masse Avantages : Inconvénients : Prise en charge à 100% SANS TIERS PAYANT Cahier des charges lourd Matériel : Sensitométrie quotidienne, Étalonnage hebdomadaire t contrôle extérieur 2x/an Formation spécifique des radiologues obligatoire. Quotas Double lecture : 5 à 15% de détection supplémentaire Coût pour la société acceptable si le taux de participation était atteint. Inconvénients : Court-circuit (?) Psychologiques APREMAS = CANCER Dépistage collectif = Pas adapté à MA situation

Mammographie

La mammographie Examen clé de la démarche sénologique. Seul Examen validé pour le dépistage+++ Doit toujours être le 1er examen réalisé Appareil à rayons X

Mammographie Sensibilité globale : 90% = 10% des cancers ne sont pas visibles sur la mammographie initiale = 2 cas Véritable cancer masqué par une densité mammaire élevée, CLI Cancer d’intervalle = K apparu entre 2 mammographies (25%). Souvent vision rétrospective non caractéristique = Procès +++

Technique Compression du sein : Toujours au moins 2 incidences Diminue l’épaisseur du sein donc la qualité d’image Étale le tissu normal pour mieux le différencier du tissu anormal Réduit la dose d’irradiation nécessaire Toujours au moins 2 incidences Face ou Cranio-Caudale (CC) Oblique ou Médio-latérale oblique (MLO)

Technique Incidence MLO : Incidence CC : Autres incidences : Incidence qui englobe le plus de sein. Visualise le tissu adjacent à la paroi thoracique et au creux axillaire Incidence CC : Complète toujours l’incidence MLO Autres incidences : Profil Compressions localisées sur une anomalie

Radio anatomie du sein Incidence MLO Tissu fibro-glandulaire « en blanc » Tissu graisseux « en noir » Pectoral

Densité du sein Seins graisseux de type 1 et 2 Détection des cancers facile +++ Sensibilité et spécificité de la mammographie > 90% Pas d’échographie complémentaire nécessaire si normales Seins denses type 3 ou 4 Détection des cancers plus difficile Sensibilité < 90% Echographie complémentaire justifiée même en l’absence d’anomalies

Densité du sein 1 2 graisseux 4 3 dense homogène glande <25% hétérogène 25%>glande<50% 4 3 dense homogène glande>75% hétérogène 51%>glande < 75%

Analyse de la mammographie Méthode standardisée pour les compte- rendus +++ = Classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American College of Radiology) Lexique illustré et reproductible Adopté par l’ANAES depuis 1998 TOUS les CR doivent comporter en conclusion une classification ACR. De cette classification découle la prise en charge de la patiente +++

Classification BIRADS de l’ACR 5 stades +++ que tout médecin prenant en charge doit comprendre. ACR 1 : Mammographie normale ACR 2 : Anomalie typiquement bénigne ACR 3 : Anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée (VPP < 2%) ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique (VPP 3-94%). ACR 5 : anomalie évocatrice de cancer (VPP > 95%).

Conséquences de l’ACR ACR 1 et 2 : Surveillance normale dans 2 ans. ACR 3 : Surveillance rapprochée (4 à 6 mois) En cas de modification => ACR 4 Si stable : continuer surveillance à 6 mois puis 1 an puis 2 ans avant de revenir à une surveillance normale.

Conséquences de l’ACR ACR 4 : Preuve histologique nécessaire +++ Cytoponction --- Microbiopsie (échoguidée) pour les masses Macrobiopsie (stéréotaxie) pour les microcalcifications Biopsie chirurgicale --- ACR 5 : Histologie nécessaire avant chirurgie.

BIRADS Prendre en compte : Antécédents personnels et familiaux Confrontation aux examens antérieurs +++ La clinique +++ Le souhait de la patiente ++

BIRADS 4 types d’anomalies peuvent se rencontrer Masse : il s’agit d’une lésion occupant un espace donc visible sur 2 incidences Calcifications : opacités de tonalité calcique. < 0.5 mm : microcalcifications+++ > 1 mm : macrocalcifications = bénignes Distorsion architecturale : rupture de l’architecture normale du sein. Anomalie subtile pouvant témoigner d’un cancer. Asymétrie focale de densité : opacité visible sur une seule incidence ?

Masses On les caractérise par leur forme, leur contour et leur densité Elles sont visibles sur 2 incidences

Masses – Forme Ronde

Masse – Forme lobulée

Masses – Forme irrégulière

Masse – Contours nets

Masses – Contours microlobulés

Masses – Contours masqués

Masse – Contours spiculés

Masse – Densité forte/moy/graisseuse

Micro-calcifications Mesurent en moyenne 200 à 500microns. Nombre Foyer (plus de 5 micro dans 1 cm3) Morphologie Distribution Leur étude nécessite un cliché agrandi localisé +/- Cliché de profil Loupe +++ & Négatoscope dédié

Microcalcifications Rondes, plates, sédimentées Régulières Pulvérulentes Irrégulières, polymorphes Vermiculaires

Calcifications Macrocalcifications > 1mm : toujours bénignes Microcalcifications bénignes : Cutanées / Vasculaires Pop-corn Batonnets grossiers Rondes à centre clair Coquille d’œuf Sédimentées

Benin

éparses bénignes sédimentées rondes et punctiformes

Microcalcifications Facteurs péjoratifs : Nombreuses Polymorphes : taille (+petites) & hétérogènes Modificateurs de distribution : Diffuses Régionales Amas Linéaires Segmentaires : triangulaires

Distribution régionale linéaire segmentaire

+++Distribution>morphologie

Distorsion architecturale

Asymétrie focale de densité

Echographie

Échographie Examen NON systématique Complémentaire de la mammographie Indications de l’échographie : Caractérisation d’une lésion mammographique infra-clinique. Anomalie palpable avec mammographie normale. Seins denses (3 et 4) ou inflammatoires. Guidage des biopsies.

Échographie - Anatomie Comparaison de l’échogénicité par rapport à la graisse +++ Forme / Contours Orientation Ombre acoustique

Échographie Critères péjoratifs en échographie : Hypoéchogénicité non liquidienne (tous les cancers sont iso ou hypoéchogène. Jamais hyperéchogènes) Forme irrégulière Contours spiculés, irréguliers ou plus de 3 lobulations Grand axe vertical = perpendiculaire à la peau

BI-RADS

ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5

Biopsies sous guidage radiologique

Preuve histologique Elle est nécessaire en cas de classification finale ACR4 ou 5. Elle peut se discuter pour un ACR3 devant l’angoisse de la patiente. 2 techniques courantes : Microbiopsie échoguidée pour les masses Macrobiopsie stéréotaxique pour les microcalcifications

Biopsies échoguidées Indications Doute diagnostic ! Détermination préthérapeutique des facteurs histopronostiques Indication de chimiothérapie néo-adjuvante Planification opératoire et post-opératoire : radiothérapie, chimiothérapie adjuvante. Discussion d’une chirurgie bilatérale ou conservatrice Décision de reconstruction immédiate

Biopsie échoguidée Réalisable au cabinet Patiente en décubitus dorsal Aseptie cutanée (Chaine bétadinée) Anesthésie locale de la peau Biopsie avec un pistolet automatique 18G avec guidage en temps réel.

Macro-biopsie Très grosse aiguille. Microcalcifications >> Masses Guidage stéréotaxique Avantages : Réduction du nombre de biopsies chirurgicales pour lésions bénignes (Sensibilité > 95%). Inconvénients : Risque de sous-estimation

IRM Mammaire

IRM mammaire S’interprète avec la mammographie +++ Excellente VPN > 95 % (CI) Une IRM négative élimine un cancer du sein invasif +++ Spécificité moindre++ (40-80%) = une anomalie détectée en IRM peut être bénigne ou maligne = FAUX POSITIFS +++ Examen coûteux, peu disponible, à réserver aux cas difficiles.

IRM Mammaire Indications scientifiquement établies : Patientes à risque génétique prouvé (BRCA1, BRCA2) Lésion douteuse ou discordante : clinique + mais mammographie/échographie négative Bilan d’extension d’un cancer diagnostiqué : Taille tumorale exacte, Multifocalité, Multicentricité Suivi d’un cancer traité : Résidu tumoral, Récidive vs. Cicatrice, Suivi de Chimiothérapie néo-adjuvante

Conclusion

Conclusion Ensemble de techniques diagnostiques & interventionnelles pour une prise en charge globale de la patiente Dépistage : Invitation tous les 2 ans entre 50 et 74 ans à une mammographie de dépistage gratuite. Classification BIRADS de l’ACR +++ : connaître les 5 stades, leur signification et leur implication thérapeutique.