om Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé PROBLÈMES DE SANTÉ ET ISS La santé maternelle

om La maternité est une étape de la vie souvent espérée, satisfaisante et valorisante. Toutefois, de nombreuses femmes dans le monde continuent à décéder ou à souffrir de séquelles graves suite à une grossesse ou un accouchement. Avec les connaissances actuelles en santé, la grande majorité de ces décès est pourtant évitable… L’incidence de la mortalité maternelle est très fortement liée à l’état de vulnérabilité des femmes touchées et au dysfonctionnement des systèmes de santé (Bazuaye et Okonofua 2013). Elle est donc signe d’importantes ISS. La santé maternelle Introduction « Les taux de mortalité maternelle reflètent les inégalités entre pays riches et pays pauvres plus qu’aucune autre mesure d’ordre sanitaire » (UNFPA 2012)

om En 2013, cas de mortalité maternelle ont été estimés à l’échelle mondiale (OMS 2014). La santé maternelle L’ampleur du problème Chaque année, environ 16 millions de filles de 15 à 19 ans accouchent dans le monde. La mortalité maternelle est la principale cause de décès chez ce groupe d’âge (OMS 2014). En Afrique, pour chaque décès maternel, environ 20 autres femmes souffrent de handicaps liés à la grossesse (Union africaine 2013). Les avortements risqués font aussi partie du problème. Chaque année, dans le monde, 40 millions de grossesses se terminent par un avortement. La moitié d’entre eux sont risqués et des dizaines de milliers de femmes en décèdent (Milliez 2009).

om La mortalité maternelle se définit par le décès d’une femme pendant la grossesse, au cours de l’accouchement ou pendant les 42 jours suivant l’accouchement, de cause liée de façon directe ou indirecte à cet état. Ses principales causes sont (MSF 2012) : La santé maternelle Les causes de la mortalité maternelle Hémorragies sévères 24 % Infections 15 % Avortements risqués 13 % Hypertension artérielle 1 12 % Dystocie 2 Autres causes directes 8 % Causes indirectes 3 20 % 1.Pré-éclampsie/éclampsie 2.Obstructions, comportement anormal de l’utérus, placenta praevia, etc. 3.Maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggravées pendant cette période (paludisme, anémie, VIH/sida, affections cardiovasculaires, etc.) 8 %

om Les problèmes de santé maternelle peuvent être aggravés par trois types de délais de réponse qui mettent en jeu la survie des mères : 1.Délai de détection d’un problème et/ou de la prise de décision de recourir à des soins 2.Délai de transfert vers un centre de soins 3.Délai de réception des soins La santé maternelle Les trois délais de réponse (Milliez 2009, Dumont 2012) Quelques déterminants : Un faible niveau d’éducation de la mère et de la famille et l’absence de personnel qualifié pour suivre la grossesse et l’accouchement peuvent retarder ou empêcher la détection de complications. L’éloignement géographique, des contraintes financières ou un manque de soutien familial peuvent retarder ou empêcher le transfert vers un centre de soins ou la réception des soins.

om La santé maternelle Les avortements risqués Un avortement dit « risqué » est pratiqué par un fournisseur de services non qualifié (incluant la mère elle-même) et/ou dans un environnement inadéquat et non sécuritaire (OMS 2011). Quelques déterminants : La pauvreté et l’éloignement géographique freinent le recours à des services d’avortement sécuritaires, souvent trop chers (Malarcher et al. 2010). L’âge de la future mère (moins de 16 ans), la taille des fratries déjà nées et la monoparentalité augmentent la tendance d’une femme de recourir à l’avortement (Fusco et al. 2012), même risqué.

om La santé maternelle Les avortements risqués Aucun 97 % des avortements risqués ont lieu dans les pays en développement (Grimes et al. 2006) : le planning familial y est marginal, les lois anti-avortement sont très strictes et l’accès aux services d’avortement est très restreint (Hu et al. 2010). Décès maternels liés à un avortement risqué par naissances vivantes en 2008 (OMS 2011)

om 99 % de tous les décès maternels se produisent dans les pays en développement La santé maternelle AFRIQUE SUB-SAHARIENNE (62 %) Asie du sud (24 %) Asie du sud-est (7 %) Autres régions en développement (6 %) Pays développés (1 %) (Union Africaine 2013, OMS 2014, Bauserman et al. 2015) Une répartition inégale des décès maternels… dans le monde

om Les pays qui présentent les plus forts taux de mortalité maternelle (en bleu foncé)… … sont également les pays qui présentent les plus faibles indices de développement humain (en vert pâle) La santé maternelle Carte de l’indice de développement humain (IDH) 2013, (PopulationData.net, 2013) nomcarte=idh-2013 Taux de mortalité maternelle, 2013 (OMS 2014)

om La différence entre les taux de mortalité maternelle par naissances vivantes peut être très importante d’une région à l’autre (OMS 2015) : Amériques : Canada : 7 États-Unis : 14 Haïti : 359 Europe : France : 8 Belgique : 7 Afrique du Nord : Maroc : 121 Tunisie : 62 Afrique sub-saharienne : Mali : 587 Burkina Faso : 371 Tchad : 856 République centrafricaine : 882 Rwanda : 290 La santé maternelle Une répartition inégale… dans le monde Taux de mortalité maternelle par naissances vivantes, données de 2015 (OMS 2015)

om La France présentait un taux de mortalité maternelle de 8,4 par naissances vivantes en La nationalité de la mère influence le risque de décès : La santé maternelle Une répartition inégale… en France chez les femmes de nationalité étrangère (maximal chez les femmes d’Afrique sub-saharienne) X2 (Crépin et Bréart 2010) En France, 50 % des décès maternels sont pourtant ÉVITABLES

om La santé maternelle (Amnesty International 2011) Cette disparité s’observe dans toutes les classes sociales, pour tous les niveaux de revenus dans les régions à faible revenu comparé aux régions à revenu élevé En 2010, les États-Unis se retrouvent au 50 e rang mondial en termes de mortalité maternelle avec 12,7 décès par naissances vivantes. Le coût d’accès aux soins de santé, la pauvreté et la discrimination raciale des mères sont les principaux déterminants qui influencent le risque de mortalité maternelle : X 2 chez les femmes noires comparativement aux femmes blanches X 3-4 Une répartition inégale… aux États-Unis

om Peu importe le revenu national ou le pays d’origine, la probabilité qu’une mère décède ou reste invalide des suites d’une grossesse, d’un accouchement ou d’un avortement est plus élevée si : Son niveau d’éducation est faible Elle est en situation de pauvreté Elle habite dans un lieu très reculé Elle vit dans un pays où l’avortement est illégal Elle n’a pas accès à la planification familiale ou à la contraception Son statut social, de même que les normes et les valeurs de la culture à laquelle elle appartient affectent son degré d’empowerment, donc son pouvoir de décider d’avoir ou non des rapports sexuels, d’utiliser la contraception, d’avorter ou d’accoucher dans le lieu de son choix. La santé maternelle Quelques déterminants sociaux généraux…

om Certaines pratiques traditionnelles fragilisent les femmes et mettent leur santé en péril : Les mutilations génitales féminines (excision) augmentent significativement la fréquence des complications obstétricales. Il semble également que le risque augmente avec l’ampleur de la mutilation (OMS 2006). Les mariages précoces (avant 18 ans) augmentent l’incidence des grossesses précoces et empêchent l’éducation et l’empowerment des filles (Bazuaye et Okonofua 2013). La santé maternelle Certaines traditions sont sources de vulnérabilité Quelques déterminants : Les filles et les femmes en milieu rural, issues de familles pauvres et faiblement éduquées sont plus vulnérables aux traditions et à leurs conséquences. (Temin et Levine 2009, UNFPA 2012)

om La santé maternelle Comment agir? 1.Favoriser l’accès aux soins 2.Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la contraception 3.Éduquer les femmes et les filles 4.Réduire l’incidence des grossesses précoces (avant 18 ans)

om Un meilleur accès aux soins permet aux femmes de vivre une grossesse et un accouchement sécuritaires. Il s’agit d’un suivi de grossesse permettant de dépister les complications possibles, d’un accouchement en présence de personnel médical qualifié (médecin, infirmière, sage- femme) et des soins obstétricaux d’urgence en temps opportun. La santé maternelle 1. Favoriser l’accès aux soins À peine plus d’un tiers des femmes de pays en développement reçoivent 4 visites prénatales médicales en 2014 (OMS 2014). Seulement 46 % des femmes dans le monde accouchent en présence d’un professionnel médical en 2014 (OMS 2014), même 20 % en Érythrée (PNUD 2014). Aux États-Unis, le coût élevé des soins périnataux est la principale cause de mortalité maternelle (Amnesty international 2011). L’accès aux soins de santé est traité de façon plus détaillée dans le document « Favoriser l’accès aux soins »Favoriser l’accès aux soins

om L’éducation sexuelle permet aux femmes de faire des choix informés et de rechercher des soins de santé appropriés (Hogan 2010, UNFP 2012) Le planning familial contribue à réduire la mortalité maternelle de 4 manières (Ahmed et al. 2012, Bazuaye et Okonofua 2013) : 1.Réduit le nombre de grossesses 2.Réduit l’incidence des avortements risqués 3.Retarde une première grossesse et un premier accouchement (donc en réduit le nombre de grossesses chez les adolescentes) 4.Réduit les dangers associés à de trop nombreuses grossesses La santé maternelle 27 décès maternels seraient évités par femmes qui utilisent un moyen de contraception pendant une année (Ahmed et al. 2012) 2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la contraception

om Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, une fille sur 10 est mère à l’âge de 16 ans, contre 3 sur 100 dans les pays développés (Union africaine 2013) 222 millions de femmes dans le monde ont un besoin de contraception non satisfait (Union africaine 2013) Les pays qui présentent de forts taux de mortalité maternelle ont aussi une faible fréquence d’utilisation de la contraception (Ahmed et al. 2012) La santé maternelle Quelques déterminants : Les besoins de contraception non satisfaits sont plus élevés parmi les femmes les plus pauvres, les moins instruites, les plus jeunes et celles vivant dans les zones rurales (UNFPA 2012) 2. Favoriser l’accès à l’éducation sexuelle, au planning familial et à la contraception

om L’éducation générale favorise une meilleure santé maternelle de plusieurs façons (Union africaine 2013) : Mariages plus tardifs, grossesses moins nombreuses et plus espacées Elles sont capables et ont davantage tendance à solliciter des soins médicaux en temps opportun en cas de problème Elles ont généralement une meilleure situation économique, ce qui augmente leur capacité à accéder aux soins obstétricaux Elles ont une meilleure nutrition maternelle, ce qui diminue les risques de complications et améliore la santé des nouveau-nés La santé maternelle Différentes études ont observé une forte corrélation entre l’augmentation du nombre d’années d’éducation et la réduction significative de la mortalité maternelle (Hogan et al. 2010, Bhalotra et Clarke 2013) 3. Éduquer les femmes et les filles

om La maternité précoce est la principale cause de décès chez les jeunes femmes de 15 à 19 ans. Malgré le fait qu’elles ne comptent que pour 11 % des naissances à l’échelle mondiale, les grossesses précoces causent 23 % de l’ensemble des décès maternels (Temin et Levine 2009). La santé maternelle plus de , , moins de 50 aucune donnée Nombre de naissance pour 1000 adolescentes âgées de 15 à 19 ans, 2008 (base de données en ligne de l’OMS) (Temin et Levine 2009) 4. Réduire l’incidence des grossesses précoces (avant 18 ans)

om La santé maternelle Quelques exemples d’actions prometteuses 1.La formation d’accoucheuses dans les communautés de l’Érythrée 2.La légalisation de l’avortement en Afrique du Sud 3.Clinique Minowé : des soins maternels culturellement adaptés pour la communauté autochtone de Val d’Or (Canada) 4.Les régimes communautaire d’assurance santé et le planning familial au Rwanda

om En 1990, l’Érythrée affichait le taux de mortalité maternelle le plus élevé au monde avec 1700 décès par naissances vivantes. Des actions simples ont alors été implantées : De l’information sur la santé maternelle dispensée en langue locale La formation de sages femmes et d’accoucheuses traditionnelles dans chaque village, qui visitent les femmes à domicile avant, pendant et après l’accouchement L’assignation d’au moins une prestataire de soins par communauté En 2013, le taux de mortalité maternelle avait chuté à 380 décès pour naissances vivantes. La santé maternelle (PNUD 2014) La formation d’accoucheuses dans les communautés de l’Érythrée Déterminant concerné : Ces mesures simples agissent principalement sur le problème de l’éloignement géographique, un facteur déterminant dans un pays rural comme l’Érythrée

om La santé maternelle L’avortement a été légalisé en Afrique du sud en 1997 Grâce à cette légalisation, les femmes ont accès à des avortements sécuritaires, des soins post-avortement et un service de planning familial Le taux de mortalité suite à un avortement a chuté de 91 % entre 1994 et Déterminants concernés : La légalisation favorise l’accès physique aux services. Toutefois, elle n’est pas suffisante pour améliorer à elle seule la santé maternelle (Grimes et al. 2006). Elle doit s’accompagner, entres autres, de mesures facilitant l’accès géographique aux services, l’acceptabilité sociale (normes et traditions) et la capacité à payer pour les soins (lorsque applicable) (Jewkes et al 2005, Grimes et al. 2006). (Jewkes et al. 2005) La légalisation de l’avortement en Afrique du sud

om La santé maternelle Les femmes autochtones ne fréquentent que très peu les soins de santé offerts par l’État, à part pour les urgences obstétricales La clinique Minowé offre des services de périnatalité adaptés pour mieux respecter les enjeux culturels des communautés autochtones : suivis à domicile ou au centre culturel autochtone local, collaborations multidisciplinaires (travailleur social - infirmière), personnel sensibilisé à l’identité culturelle de la femme et de la communauté autochtone, et à ses contraintes particulières La clinique Minowé a réussi à gagner la confiance de nombreuses femmes qui se sentent comprises, en sécurité et valorisées Déterminant concerné : La discrimination raciale est un enjeu très important pour plusieurs communautés minoritaires et qui contribue à limiter leur recours aux soins en périnatalité (Amnesty international 2011) (Agrément Canada 2012) Clinique Minowé : des soins maternels culturellement adaptés pour le communauté autochtone de Val d’Or (Canada)

om La santé maternelle Le planning familial a été intégré aux services couverts par les régimes communautaires d’assurance santé, ce qui a favorisé : Un meilleur accès au planning familial pour les familles défavorisées et/ou éloignées des centres urbains Une meilleure éducation pour les couples sur la diversité des méthodes de contraception à leur portée Des discussions sur les soins périnataux, contribuant à rehausser le niveau de confiance des familles face aux services de suivis de grossesse et aux services de périnatalité Déterminants concernés : Un meilleur accès aux services et l’éducation des familles sont les principaux moteurs favorisant l’utilisation des contraceptifs (Naik et al ) Les régimes communautaires d’assurance santé et le planning familial au Rwanda

om Santé maternelle Agrément Canada. (2012). Clinique Minowé. Base de données des pratiques exemplaires. Repéré à Ahmed, S., Li, Q., Liu, L., Tsui, AO. (2012). Maternal deaths averted by contraceptive use: an analysis of 172 countries. The Lancet, 380(9837): Amnesty International. (2011). Deadly delivery: the maternal health care crisis in the USA. One year update, spring p. Repéré à Bauserman, M., Lokangaka, A., Thorsten, V., Tshefu, A., Goudar, SS., Esamai, F. (2015). Risk factors for maternal death and trends in maternal mortality in low- and middle-income countries: a prospective longitudinal cohort analysis. Reproductive Health, 12(Suppl 2):S5. Bazuaye, A. et Okonofua, F.E. (2013). Editorial – Tackling maternal mortality in Africa after 2015 : What should the priorities be? African Journal of Reproductive Health, 17(2): Bhalotra, S., Clarke, D. (2013). Educational Attainment and Maternal Mortality. Background paper prepared for the Education for All Global Monitoring Report 2013/4. United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, 45 p. Repéré à Crépin G, Bréart G. (2010). Mortalité maternelle et mortalité périnatale des enfants nés à terme en France. Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine, 194(8): Dumont, A. (2012). Comment réduire la mortalité maternelle? Bulletin de l’académie nationale de médecine, 196(8) : Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA). (2012). Il y a des mères riches, et des mères pauvres : les facteurs sociaux déterminant la mortalité et l’invalidité maternelles. Mise à jour avec rétroinformation technique de décembre Repéré à Fusco, CL., de Souza e Silva, R., Andreoni, S. (2012). Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cadernos de Saude Publica, 28(4): Grimes, DA., Benson, J., Singh, S., Romero, M., Ganatra, B., Okonofua, FE., Shah, IH. (2006). Unsafe abortion : the preventable pandemic. The Lancet, 368(9550): Hogan, CM., Foreman, KJ., Naghavi, M., Ahn, SY., Wang, M., Makela, SM., Lopez, AD., Lozano, R., Murray, CJ. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet, 375: Hu, D., Grossman, D., Levin, C., Blanchard, K., Adanu, R., Goldie, SJ. (2010). Cost-Effectiveness Analysis of Unsafe Abortion and Alternative First-Trimester Pregnancy Termination Strategies in Nigeria and Ghana. African Journal of Reproductive Health, 14(2):

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