Évaluation du risque cardiométabolique Dr Gilles Côté, M.D., 20 mai 2011

Choisir lest tests de dépistage les plus pertinents (et performants) dans l’évaluation cardiovasculaire et du risque de diabète. Utiliser et intégrer à sa pratique, les critères du syndrome métabolique appropriés au contexte clinique québécois. Connaître les dernières données scientifiques quant aux impacts sur la santé cardiovasculaire et métabolique. Intégrer une intervention multidisciplinaire dans l’approche thérapeutique des maladies cardiovasculaires et du diabète. Objectifs de la présentation

Cas clinique Pierrette Marceau, professeur à l’Université, va bientôt prendre sa retraite. Elle se définit comme une épicurienne. Elle a toujours aimé profité de la vie, manger, boire du vin et n’a jamais été une adepte de quelque forme de torture physique que ce soit (exercice). Elle affirme sa dissidence en étant la dernière fumeuse de son département. Elle a toujours évité les médecins. Elle dit toujours qu’elle est docteure (en psychologie). Toutefois, elle « prend soin de sa santé » avec l’aide de sa naturopathe et de son kinésiothérapeute. Elle a rencontré récemment un gynécologue qui l’a évalué, examiné et lui a prescrit une mammographie de dépistage pour le cancer du sein. Il lui a recommandé de vous rencontrer en raison d’une tension artérielle élevée et d’un bilan sanguin qui lui apparaissait anormal.

Vous notez chez Mme Marceau une tension artérielle mesurée à deux reprises de 150/94, un tour de taille de 94 cm, un poids de 75 kilos pour une taille de 1 mètre 60. Une auscultation cardiaque et pulmonaire normale. Le bilan sanguin montre : Un cholestérol total à 6,2 mmol/litre, Un LDL à 3,8 mmol/litre, Des triglycérides à 3,3 mmol/litre, Un HDL à 1,0 mmol/litre, La glycémie à jeun est à 5,9 mmol/litre Le bilan thyroïdien, le bilan ionique ainsi que le bilan hépatique sont normaux, La créatinine est tout à fait normale à 86 µmol/litre. Comme tout bon professeur, elle pose énormément de question et désire l’évaluation la plus précise de son risque cardiovasculaire et de son diabète. Elle a vu sur internet qu’il existait des scanners maintenant pour voir l’état de ses artères. Qu’en pensez-vous ? Cas clinique

Risque de diabète Sujet symptomatique: soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids malgré un appétit augmenté ou normal. Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/L prélevée à n’importe quel moment est suffisant pour confirmer le diagnostic. Sujet asymptomatique : Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h) ≥ 7,0 mmol/L. Un test de confirmation (glycémie à jeun ou test de tolérance au glucose) doit être fait un jour différent, sauf en présence d’une décompensation métabolique. Critères canadiens actuels

Prédiabète Anomalie de la glycémie à jeun: Définie par une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L. Intolérance au glucose: Définie par une glycémie 2 h post-glucose (75g) entre 7,8 et 11 mmol/L.

Hémoglobine glyquée pour le dépistage ?

Syndrome métabolique Un diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence d'obésité centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque : Tour de taille Europoïdes (Caucasiens) Africains subsahariens 1 Méditerranéens de l'Est 1 Moyen-Orientaux (Arabes) 1 Membres des Premières Nations 2 Asiatiques et Sud-Asiatiques 3 Sud ou Centraux-Américains 2 1 L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 2 L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 3 Sud-Asiatiques : personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka. + 2 autres facteurs de risque Hommes : ≥ 94 cm Femmes : ≥ 80 cm Hommes : ≥ 90 cm Femmes : ≥ 80 cm Critères de l’IDF (International Diabetes Federation)

+ 2 autres facteurs de risque Glycémie à jeun : ≥ 5,6 mmol/L ou Diabète de type 2 déjà diagnostiqué Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg ou Diastolique ≥ 85 mmHg ou Traitement antihypertenseur Triglycérides : ≥ 1,7 mmol/L ou Traitement pour une hypertriglycéridémie Cholestérol HDL : Hommes : < 1,03 mmol/L Femmes : < 1,29 mmol/L ou Traitement pour une anomalie du C-HDL Syndrome métabolique Critères de l’IDF (International Diabetes Federation)

Syndrome métabolique Un diagnostic de syndrome métabolique est fait quand TROIS ou PLUS des anomalies suivantes sont présentes : Glycémie à jeun> 5,6 mmol/L Tension artérielle> 130/85 mm Hg Triglycérides> 1,7 mmol/L Cholestérol HDL< 1,0 mmol/L (homme)< 1,3 mmol/L (femme) Obésité abdominale> 102 cm (homme)> 88 cm (femme) Le tour de taille n’est pas un critère indispensable Critères américains – NCEP III

L'âge constitue le facteur de risque le plus important. Le résultat devrait être corrigé en fonction de l'histoire familiale : en présence d’une histoire de MCV avant l’âge de 60 ans chez un parent du 1er degré le risque cardiovasculaire est augmenté de 1,7 fois pour une femme et de 2 fois pour un homme. Selon le consensus 2009, le risque associé au syndrome métabolique serait généralement bien évalué avec l'échelle de Framingham, mais peut à l'occasion être sous-évalué, particulièrement chez les femmes. Échelle de Framingham La version 2009 de l'échelle de Framingham permet de prédire le risque cardio- vasculaire total (coronarien, cérébral, vasculaire périphérique et insuffisance cardiaque) sur 10 ans. Le calcul est fait en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, du taux de cholestérol total et HDL et de la pression artérielle systolique. La version 2006 de l'échelle de Framingham prédit uniquement le risque coronarien. Il est inutile de calculer le risque si le patient est d'emblée à risque élevé. Version 2009 Points

Score de Reynolds Il constitue une alternative à l'échelle de Framingham. En plus des facteurs de risque traditionnels, il intègre l'histoire familiale et la mesure de la protéine C réactive à haute sensibilité (PCRhs). L’utilisation de la mesure de la PCRhs pour évaluer le risque cardio-vasculaire demeure controversée tant chez les chercheurs que chez les cliniciens même si elle fait partie des dernières recommandations canadiennes.

Index tibio-brachial Épreuve d’effort Doppler carotidien Tomographie à faisceau d’électrons (EBT) et la coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs Évaluation non invasive de l’athérosclérose

Conclusion L’élément essentiel de l’évaluation et de la prise en charge du patient est une vision et une approche globale du problème.