ASPECTS DIGESTIFS DE L’INFECTION PAR LE VIH Dr Nicolas VIGNIER Service des maladies infectieuses, CHU Avicenne, Bobigny, France DIU des grands lacs 2014 Bujumbura, Juin 2014

Les 3 points à retenir 1. Candidose –Oropharyngée –oesophagienne 2. Diarrhées –aiguë glairo sanglante –chroniques 3. Infections à CMV –Oesophagite –colite

PLAN 1.Données générales 2.Tube digestif haut 2.1 : atteintes oesophagiennes : atteintes de l’estomac et du duodénum 2.3 : atteintes tumorales 3.Tube digestif bas 3.1 : infections virales 3.2 : infections bactériennes 3.3 : infections parasitaires : diarrhées idiopathiques 3.5 : diarrhées aux antirétroviraux ++ 4.Foie, voies biliaires et pancréas 5.Proctologie 6.VIH et muqueuse digestive 7.conclusion

1. Données générales Fréquence –Organe riche en cellules immunocompétentes –« ouverture » sur le milieu extérieur  En « histoire naturelle » : 80 à 100 % des pts  parfois prédominance : slim disease  depuis HAART (1996) :   prévalence  révélation du VIH par 1’infection opportuniste  patients en échappement  effets secondaires ARV ( diarrhées…) ++

atteinte possible de tous les organes –Tube et voies biliaires –Organes pleins : foie, pancréas Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire  Barre des 200 CD4/mm3  importance des lésions  fréquence des récidives  définition sida  à l’inverse sédation spontanée si restauration immune Étiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence  des causes « idiopathiques »  des causes iatrogènes (pas dans les PED !)

2. Tube digestif haut

Cas clinique Mr S., connu VIH+ depuis 5 ans, 250 CD4 à la découverte, pas suivi, consulte pour amaigrissement lié d’après lui à des difficultés d’alimentation depuis 15 j. Il parle de « blocage » alimentaire. A l’examen : pas de fièvre, Cf photo. CAT ?

Candidose oropharyngée Diagnostic clinique Traitement –bains de bouche –fluconazole 100 mg/j per os si ne suffit pas

2.1 atteintes de l’œsophage Candidose ++ : –Dysphagie  Tout signe digestif « haut » –Diagnostic : Si mycose buccale Et/ou ATCD = pas de fibroscopie –Traitement: Fluconazole 200 mg/j pdt 14j per os Prévention : TTT candidose buccale

Lésion endoscopique typique: Plaque blanchâtre adhérent à une muqueuse érythémateuse et ulcérée

Infections virales CMV –CD4 < 50 –Odynophagie –Fibroscopie + + Ulcérations Inflammation  Biopsies –Autre localisation : œil ? –Traitement cART ganciclovir 5 mg/kg/12h IV pdt 21 j Ou foscarnet 90 mg/kg/12h`IV (ou valganciclovir? per os) Herpès

OESOPHAGITE HERPETIQUE Liée à HSV 1 Odynophagie ++, Symptômes généraux: fièvre Lésions cutanées associées dans 20% des cas (Diagnostic sur FOGD: ulcérations ovalaires, multiples) (BIOPSIES indispensables.) Traitement: –acyclovir 10 mg/kg/8h pdt 15j IV –ou valaciclovir 1g x3/j pdt 15 j per os

OESOPHAGITE HERPETIQUE : ASPECT ENDOSCOPIQUE

OESOPHAGITE A CMV

Ulcère idiopathique –Même tableau que CMV –TTT « opposé »  Biopsies ++  corticoïdes, thalidomide

Cas clinique Mr S, en échappement thérapeutique + suivi aléatoire consulte pour amaigrissement et cachexie. Il ne prend plus d’ARVs. Il vous dit qu’il a faim, qu’il arrive à manger mais que très vite il a mal au ventre voire vomit. Au dernier bilan il avait 50 CD4. Quel est le problème ? Bilan ? CAT ?

2.2 atteintes de l’estomac et du duodénum Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes Gastrites /duodénites virales : rares Gastroparésie – fréquente – sous estimée – fragmentation des repas Duodénites à M.A.I.: rares

2.3 atteintes tumorales Maladie de Kaposi –Atteinte cutanée pas obligatoire –Estomac surtout –Asymptomatique ++  Pas de dépistage systématique  Pas de traitement

Lymphome –Douleurs –Fibroscopie indispensable  aspect  biopsies –Mauvais pronostic

Cas clinique 1 Mr K., 28 ans Directeur commercial au chômage pas d ’antécédent particulier sauf 1 zona il y a 3 ans Consulte pour la 1ère fois pour : - diarrhée depuis 3 à 4 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple  Hypothèses ? Bilan et CAT ?

 2 Tests VIH (+) - NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb Iono : K 3.6 ; Na 140 ; créat 85 - Coproculture : RAS examen parasitologique des selles : I. belli  Conduite à tenir/traitement ?  Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours - explication ? - conduite à tenir ?

Cas clinique 2 Mr S, connu VIH en échappement, en rupture de suivi depuis 2 ans, avait 80 CD4 au dernier bilan, consulte pour diarrhée depuis 3 semaines, douleurs abdominales modérées mais persistantes et perte de 10 kg. Ex: douleurs abdo à la palpation. T° 38° Hypothèses? CAT ?

Cas clinique 3 Patient de 56 ans, consulte pour cachexie et surtout diarrhée afébrile très abondante (10 à 15 l/j). A son arrivée il vous « avoue » qu’il se sait VIH depuis 10 ans mais n’a « jamais voulu s’en occuper ». En dehors des pb de réa et de « fond » : hypothèses pour la diarrhée ? Bilan ? Traitement ?

3. tube digestif bas = diarrhée !

3.1 infections virales CMV –< 50 CD4 –Diarrhée + douleurs ± fièvre –coloscopie ++  biopsies –Autre localisation ? Herpès : rectum + +

3.2 infections bactériennes Gram – –Salmonelles, shigelles, campylobacter Clostridium difficile –Sous estimées –Sélection par ATB –Gravité possible –Toxine dans les selles Ou endoscopie évocatrice –métronidazole

3.3 infections parasitaires  diarrhées chroniques Protozoaires émergents opportunistes –Cryptosporidies Intestin grêle Diarrhées hydriques abondantes afébriles –hypersécrétion –malabsorption Diagnostic facile Traitement ? –Paromomycine = 0 –Nitazoxanide ?

–Microsporidies Rares Diagnostic difficile Pas de traitement –Isospora belli Zone tropicale surtout Diagnostic facile (EPS) Diagnostic utile  Cotrimoxazole efficace Récidives quasi obligatoires  TTT entretien Parasites conventionnels : –Amibes, giardia…

3.4 diarrhées idiopathiques Fréquentes Cause –Germe non identifié/fiable – VIH : entéropathie à VIH – colite « inflammatoire » : conflit immunitaire –Pullulation microbienne (anaérobies) –Diarrhée aux antirétroviraux Prise en charge  attitude pragmatique – TTT d’épreuve –TTT symptomatique –Réhydratation + support nutritionnel précoce

Cas clinique Mme R, VIH connue depuis 10 ans, très observante à l’époque où vous la suiviez (elle a changé de ville et revient vous voir car s’est réinstallée) consulte pour diarrhée modérée oscillante parfois un peu impérieuse depuis 3 mois. Elle va très bien avec 560 T4 et CV < 40 copies. Quelle est LA question à poser ?

3.5 diarrhées aux antirétroviraux Principale cause des diarrhées depuis 1996 Possibles si déficit immun peu important En début de TTT surtout  chronicisation possible Tous possiblement en cause mais surtout –DDI –Nelfinavir et anti-protéases TTT symptomatique mais nécessite parfois l’arrêt du médicament

Au total Traitables: –aigues Salmonelles, Shigelles: ciprofloxacine –chroniques Isospora belli / Giardia: cotrimoxazole Anaérobies / Amibes: Flagyl Autres sans recours au Burundi: –cART+++

4. Foie et voies biliaires Pancréas

4.1 atteintes hépatiques Hépatites chroniques C et B: –Co-infections fréquentes : modes de transmission identiques –Évolution + rapide de l’atteinte hépatique  Impact réciproque probable – depuis les HAART : pb de morbi-mortalité –Réponse au TTT moins bonne  Évolution vers bi-thérapies Hépatites médicamenteuses –Intolérance + fréquente –Névirapine, efavirenz, D4T, antiprotéases

4.2 atteintes biliaires Cholangites sclérosantes Révélées par douleurs / cholestase  échographie Causes : –Idiopathiques : VIH ? –CMV ou protozoaires opportunistes Impact minime des TTT spécifiques : lésions cicatricielles Explorations invasives que si douleurs  Opacification rétrograde  Sphinctérotomie endoscopique

4.3 pancréas Atteintes rares Atteintes iatrogènes ++ –DDI Localisations de granulomatoses

5. proctologie Problèmes + fréquents/pop.générale –Habitudes sexuelles –Déficit immunitaire Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules… IST et condylomatose –Curetage, podophiline Problèmes de cicatrisation

Examen clinique : anus et OGE ++

6. VIH et muqueuse digestive Porte d’entrée ? –Transmission verticale : In utero : déglutition liquide amniotique Post partum : allaitement –Homosexuels : rectum et cavité orale  muqueuse « haute » > estomac (Hcl) Mécanisme ? Rôle de la ç M  modèle animal Nombreuses dans rectum et amygdales Pas de récepteur CD4 Transport particules virales / pas de réplication Puis transfert dans lamina propria

Lamina propria –Riche ++ en Ly (> sang)  réplication ++  CV  (> sang)  Atrophie villeuse: entéropathie en 15 j (macaque)   T4 plus précoce que dans le sang  Effondrement rapide (macaque)  | diarrhée si HAART : repopulation plus précoce  Porte d’entrée du VIH  Réservoir ++ / sanctuaire  site « marqueur » plus précoce que le sang

CONCLUSION points importants

Pathologies opportunistes devenues rares depuis les trithérapies  restent un problème majeur dans les PED  surtout infectieuses candidose oesophagienne diarrhées chroniques (parasitaires + + ) Fréquence des diarrhées aux ARV Problèmes « pronostiques » et thérapeutiques posés par les hépatites virales chroniques

Les 3 points à retenir 1. Candidose –Oropharyngée –Oesophagienne 2. Diarrhées 3. Infections à CMV –Oesophagite –Colite

Les 3 points à retenir 1. candidose oropharyngée: diagnostic clinique –Bains de bouche –fluconazole 100 mg/j si ne suffit pas 1. candidose oesophagienne: diagnostic clinique (oropharyngée + dysphagie, pryrosis) –fluconazole 200 mg/j pdt 14 j

Les 3 points à retenir 2. diarrhées chroniques parasitaires: –Rehydratation + renutrition ++ –cotrimoxazole fort (960 mg) 1cp*3/j pdt 10j + metronidazole 500 mg*3/j pdt 7 j –Puis cotrimoxazole 1 cp/j préventif

Les 3 points à retenir 2bis. diarrhées aigues bactériennes –coprocultures + hémocultures si possible –ciprofloxacine 500 mg*2/j 5j

Les 3 points à retenir 3. infections à CMV –suspicion clinique –(+/- endoscopies et biopsies) –traitement de l’infection par le VIH –(+/- ganciclovir, foscarnet)

Cas clinique Homme VIH traité Diarrhée aiguë faite de « jaune d’œuf » avec trainées rouges

Cas clinique Femme VIH+ non traitée Plus le goût des aliments Blocage des aliments à la déglutition Perte de poids Diarhhée 4 selles liquides par jour

Cas clinique Femme VIH+ non traitée Blocage très douloureux des aliments à la déglutition Examen ORL normal Perte de poids

Cas clinique Femme VIH+ non traitée Blocage très douloureux des aliments à la déglutition Ulcération labiale Perte de poids

Cas clinique VIH sous traitement depuis 3 mois Emission de sang dans les selles

Cas clinique Amaigrissement