Hyperplasie Congénitale des Surrénales par déficit en 21-hydroxylase : la génétique au service des praticiens Dr. Véronique TARDY-GUIDOLLET veronique.tardy@chu-lyon.fr Endocrinologie Moléculaire et Maladies Rares Centre de Biologie et Pathologie Est 69677 Bron Je remercie tout particulièrement le Président et les membres du Conseil Scientifique de me donner l’opportunité de vous présenter les avancées en 2010 concernant la génétique et la prise en charge prénatale des Hyperplasies Congénitales des Surrénales par déficit en 21-hydroxylase. Marrakech Avril 2015 Université Claude Bernard Lyon 1

ACTH Rénine Testo Synthèse des hormones stéroïdes dans les surrénales Cholestérol Cholestérol CYP17 CYP11A1 Prégnénolone Prégnénolone 17-OH-Prégnénolone DHEA HSD3B2 Progestérone Progestérone 17-OH-Progestérone ∆4 - Adione CYP21A2 21-Hydroxylase CYP21A2 21-Hydroxylase Testo DOC DOC 11-Désoxycortisol CYP11B2 CYP11B1 Le déficit en 21-hydroxylase est responsable de 95% des cas d’Hyperplasies Congénitales des Surrénales. Cette enzyme, d’expression uniquement surrénalienne, est indispensable à la synthèse de l’aldostérone dans la zone glomérulée et du cortisol dans la zone fasciculée. La sévérité de la maladie dépend du degré de l’atteinte enzymatique. En cas de déficit complet ou quasi-complet, les 2 voies de biosynthèse sont touchées : la diminution de l’aldostérone est responsable d’une hyponatrémie avec augmentation de la rénine, la baisse du cortisol entraîne une levée du rétrocontrôle négatif exercé sur l’ACTH hypophysaire. L’accumulation de la 17OHP en amont du bloc va être déviée vers la synthèse d’androgènes surrénaliens qui sont transformés en périphérie en testostérone ; cette production excessive de testostérone pendant la vie fœtale est responsable de la masculinisation des organe génitaux externes chez les filles. Si le déficit est moins sévère, seule la voie des glucocorticoïdes est touchée avec une hyperproduction d’androgènes moindre. Corticostérone Cortisol Aldostérone ACTH Rénine

X Formes cliniques du déficit en 21-hydroxylase Formes classiques SW Sévérité clinique et biologique X Formes classiques SW Forme non classique Cryptique SV Prémature pubarche Hirsutisme Infertilité Deux formes de sévérité clinique et biologique sont décrites. Les formes classiques sévères, avec une masculinisation des OGE chez la fille développée pendant la vie fœtale et un syndrome de perte de sel néonatal ; soit il existe une perte de sel clinique et la forme classique est dite de type salt wasting, soit la perte de sel est biologique avec risque de décompensation en cas de stress et la forme est dite simple virilizing. La forme non classique ou modérée, se manifeste plus tard dans l’enfance, l’adolescence ou à l’âge adulte chez la femme tandis qu’elle est asymptomatique chez l’homme. Pseudo- puberté précoce Foetus Nouveau-né Enfance Adolescence Adulte 3

Critères de classification 1- Signes dus directement à l’atteinte enzymatique Perte de sel Hypoglycémie Augmentation de la 17OHP Dépistage néonatal Follow-up clinique et biologique 2- Signes secondaires à l’hyperandrogénie Virilisation néonatale chez la fille (variable) Autres : - prémature pubarche - avance âge osseux - avance staturale - hirsutisme - troubles des règles - infertilité Les critères de classification de la maladie ont été affinés au fil du temps. En premier lieu, les signes qui sont dus directement au déficit enzymatique : la perte de sel dont la sévérité est évaluée sur les critères suivants, une éventuelle hypoglycémie par diminution du cortisol, le degré d’élévation de la 17OHP plasmatique avec un dépistage néonatal positif dans la forme classique, enfin le follow-up des patients qui permet d’apprécier plus finement le déficit. Follow-up (taille définitive,……..) En général asymptomatique chez l’homme

Forme classique Dépistée à la naissance (Guthrie) : incidence 1/15 000 Masculinisation des OGE chez la fille / OGI normaux - Due à l’hyperproduction de testostérone pendant la vie foetale - Diagnostic à évoquer chez un nouveau-né 46, XX Distance anus - fourchette vaginale Distance anus- base postérieure clitoris Si > 0,5 = masculinisation II III IV V I Normal Classification de Prader

Forme classique Deux types Diagnostic biochimique Traitement 1 - Forme classique avec perte de sel clinique Perte de poids, hyponatrémie avec hyperkaliémie déshydratation : 2ème semaine de vie Deux types 2 - Forme virilisante pure Pas de perte de sel clinique Risque de décompensation surrénalienne si stress Avant le DNN : pseudo-puberté précoce, inclusions testiculaires Diagnostic biochimique 17OHP buvard : seuil 25 nmol/L (avant 50 ou 60 nmol/L) ↑ 17OHP plasmatique : seuil ? (30 nmol/L) ↑ rénine, ACTH, androgènes plasmatiques Traitement Hydrocortisone + Fludrocortisone + Sel / Decapeptyl Protocoles variables, équilibre selon bilan et croissance SP

Forme non classique Enfant FNC dans la population générale : 1/1000 FNC chez les femmes hirsutes : 6% en France, 1 à 10% dans la littérature (Young et al, Ann Endocrinol 2010) Enfant Pas de virilisation des OGE (clitoromégalie 4%), pas de perte de sel Premature pubarche : FNC cause de 5-20% des PP (Armengaud et al, JCEM 2009) Avance staturale, avance âge osseux, pseudo-puberté précoce > Risque de puberté centrale Si AO : Hydrocortisone, si puberté centrale : Decapeptyl Adolescente et femme adulte (Bidet et al, JCEM 2010 ; Young et al Ann d’Endoc 2010) Hirsutisme (70%) : Androcur, Flutamide Aménorrhée I ou II / oligoménorrhée (59%) : Hydrocortisone Infertilité (12%) : Hydrocortisone Asymptomatique chez l’homme

Diagnostic de FNC et fertilité Infertilité féminine due aux taux élevés d’androgènes et de progestérone Rétrocontrôle sur l’axe gonadotrope, inhibition folliculogenèse ovarienne, modification de l’endomètre Etude de 190 FNC > 15 ans (Bidet et al, JCEM 2010) Grossesse chez 85 femmes (90%), 49 sans GC et 36 avec GC Intérêt des GC (Hydrocortisone 20-25 mg) dans la mise en route d’une grossesse surtout si ↑T et D4A FCS avec GC < sans GC (6,5% vs 26,3%) : fréquence identique dans la littérature (Moran et al, JCEM 2006)

Diagnostic biologique de la FNC Dosages de 17OHP lors du test au Synacthène® = Gold Standard Seuil de 17OHP = 36 nmol/L (12 ng/ml) (Tardy et al, Horm. Res. 1996) Seuil de 17OHP = 30 nmol/L (10 ng/ml) (Bidet et al, JCEM. 2010) → La génétique confirme Dosage de 17OHP de base : seuil à retenir ? 6 nmol/L (2 ng/ml) (Dewailly et al, JCEM 1986; Azziz et al, JCEM 1989; Young et al, Ann End 2010) Problèmes : réalisation à J3 du cycle, techniques de dosage (spécificité, reproductibilité) Rupture de stock du Synacthène® en 2013 : consensus SFE nov 2013 Seuil à 6 nmol/L (2 ng/ml) (Bilans cohortes Paris et Lyon) Retour du Synacthène® en France Autres dosages Androgènes : testostérone, D4-androstènedione ACTH ? Progestérone si infertilité LH, FHS si suspicion SOPK, prolactine ?

17OHP de base chez 2200 sujets suspects de FNC Nombre de cas 1 800 FNC confirmées Taux de 17OHP (nmol/L) Seuil de 17OHP (nmol/L) Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP (%) 4.5 97.3 3.8 87.6 6.0 93.6 39.0 90.0 18.0 68.3 54.1 98.8 30.0 49.8 96.4 100

Diagnostics différentiels de la FNC Quels autres diagnostics à évoquer face à un hirsutisme, une dysménorrhée, une infertilité ? Syndrome des ovaires polykystiques - 5 à 10 % de la population féminine - Critères de Rotterdam (2003) : oligo/anovulation, hyperandrogénie, aspect échographique : vol ovarien>7 ml, nbre de follicules/ovaire>18 - Dosages de l’AMH : AMH > 35 pmol/L (Dewailly et al, Hum Reprod 2011) - Dosages de LH et FSH - Augmentation de la 17OHP d’origine ovarienne < 9 nmol/L → Doute avec FNC en l’absence de Synacthène® Syndrome de Cushing - Aménorrhée+hirsutisme chez la femme, hyperandrogénie chez l’enfant - Tumeur surrénalienne - Androgènes très élevés, imagerie surrénales Hyperprolactinémie - Aménorrhée, infertilité chez la femme - Dosage de prolactine > 25 ng/ml

Etude moléculaire du gène CYP21A2 Prélèvement de sang total sur EDTA : 2 tubes de 2 ml Documents obligatoires Prescription médicale signée par le clinicien Consentement génétique Données cliniques et biologiques Fiche de renseignement type Courrier détaillé Exploration de la totalité du gène CYP21A2 chez le CI Séquençage de tout le gène Résultat < 1 semaine Recherche de larges lésions par MLPA (Multiplex Ligation Probe Amplification) Résultat < 2 semaines Etude ciblée du gène CYP21A2 chez les parents Confirmer le diagnostic et proposer un conseil génétique

Lésions géniques (6400 allèles CAH, 3200 patients) (Tardy et al. JCEM 2010) 1 - Larges lésions (délétions, conversions) (20%) 2 - Mutations ponctuelles isolées et fréquentes (>1%) (69%) p.P30L Promoteur p.L307fs* p.V281L IVS2-13A/C>G p.I172N p.Q318* p.R356W p.I236N p.V237E p.M239K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 abolition de l’activité 21-hydroxylase, FC avec perte de sel clinique Rouge Jaune activité faible 1-5%, FC de type virilisante pure Vert activité 20 à 50%, FNC Orange activité faible FC avec perte de sel clinique ou de type virilisante pure p.G110fs* Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. 3 - Mutations rares (6 %) 4 - Mutations multiples (5 %) 5 - Réarrangements complexes (< 1%)

Corrélations génotype - phénotype Forme classique avec perte de sel clinique p.Q318* / p.L307fs ou Large lésion Forme virilisante pure p.I172N / p.I172N ou Large lésion 1 - Formes classiques (2 200 patients)  1 mutation sévère sur les deux allèles 1 mutation modérée sur les 2 allèles (40 % des FNC) p.V281L / p.V281L ou p.P30L 2 - Formes non classiques (2 200 patients)  1 mutation modérée sur au moins un allèle 1 mutation sévère sur l’autre allèle (60 % des FNC) (Tardy et al, Horm Res 1996 ; Bidet et al, JCEM 2010) p.V281L / p.Q318* ou p.I172N ! Problèmes : mutations rares, réarrangements complexes Menassa et al. JCEM 2008,Tardy et al. JCEM 2010

Conseil Génétique Couples avec un 1er enfant atteint de FC (SW ou SV) Risque récurrence ¼ Couples avec un sujet porteur d’une mutation sévère FC, 60 % FNC (Tardy et al, Horm Res 1996) , apparenté, hétérozygote Risque pour le conjoint d’avoir une mutation sévère = 1/60 Risque de FC pour les enfants du couple FC + conjoint = 1/120 (1 X 1/60 X 1/2) FNC / apparenté / hétérozygote + conjoint = 1/240 (1/2 X 1/60 X 1/2) Dépistage des conjoints par étude complète du gène Dépistage des apparentés à risque si mutation sévère Etude ciblée selon les résultats du cas index ! Avant toute grossesse Les données moléculaires étant actuellement bien validées pour les mutations fréquentes et les critères de classification phénotypiques affinés, un conseil génétique fiable peut être proposé dans la majorité des cas. Sont concernés les couples avec un 1er enfant atteint de forme classique pour lesquels le risque de récurrence est de 1 sur 4 donc 1 sur 8 pour une fille atteinte. Il faut également le proposer aux couples dont 1 sujet a été diagnostiqué porteur d’au moins une mutation sévère : ce sujet peut être une FC, une FNC puisque 60 % d’entre elles portent une mutation sévère sur un allèle, un apparenté d’où l’importance des études familiales ou un simple hétérozygote. Le risque que le conjoint de ce sujet soit lui aussi porteur d’une mutation sévère est de 1 sur 60, risque calculé d’après l’incidence de la FC déduite du dépistage néonatal. Ainsi, le risque théorique pour ces couples d’avoir une FC avant toute exploration du conjoint, est de 1 sur 120 ou 1 sur 240. A noter enfin que nous avons été amenés à modifier la stratégie d’exploration des conjoints. Nous proposons désormais un génotypage d’emblée, comme pour d’autres maladies génétique, ceci pour 2 raisons. D’une part le développement de nos plateformes technologiques permet un rendu du résultat rapide, surtout en cas de grossesse déjà débutée, d’autre part le dépistage biochimique classique par dosages du 21-désoxycortisol sous ACTH a démontré ses limites. La VPP est mauvaise pour les valeurs basses, il existe des faux-négatifs, certes rares, mais leur nombre est probablement sous-estimé. Enfin, l’exploration biochimique a un coût plus élevé.

Prise en charge d’une famille avec un enfant atteint de forme classique Sévère / Sévère Sévère / N N / Sévère PERE MERE ? Porteur ½ Malade ¼ Normal ¼

Prise en charge de la femme enceinte en France Consultation dès le retard de règles Datation échographique Test SRY : 4.4 - 5.4 SG (6.4 - 7.4 SA) DEX < 6 SG (8 SA) SRY- PLA 12-14 SG (14-16 SA) - Etude gène CYP21A2 (Bron) Dosages hormonaux (Bron) - Caryotype SRY+ Pas de DPN Prise en charge néonatale OU Contrôle SRY 8 SG (10 SA) PVC 9-10 SG (11-12 SA) - Etude gène CYP21A2 (Bron) - Caryotype SRY- Voici la prise en charge proposée en France depuis fin 2001 aux femmes enceintes. Une consultation dès le retard des règles est recommandée pour une datation échographique de la grossesse. Le test SRY est réalisé entre 4 et 5 semaines et demi de gestation, afin qu’en cas de négativité du test, la DEX puisse être débutée avant 6 SG. Ce terme plus précoce que celui proposé dans la littérature, a été retenu pour optimiser l’efficacité du traitement. Un contrôle de la négativité du test est recommandé puis le diagnostic prénatal est réalisé, de préférence précoce par PVC vers 9-10 SG pour arrêter le traitement freinateur le plus tôt possible en cas de fœtus indemne. Le génotypage est réalisé dans notre laboratoire et le caryotype réalisé en cytogénétique. En cas de fille atteinte, des dosages hormonaux sont réalisés chez la mère, DHAS et cortisol pour attester de la bonne compliance maternelle, l’estriol pour évaluer la freination surrénalienne foetale. Ces contrôles sont à effectuer régulièrement jusqu’à la fin de la grossesse, avec des dosages de préférence dans notre laboratoire, notamment pour l’estriol, car nous avons des normes en fonction du terme de la grossesse. Si le test SRY précoce est positif, deux possibilités : réalisation d’un diagnostic prénatal de préférence par ponction de LA moins invasive pour le fœtus, le statut de l’enfant est alors déterminé dans notre laboratoire par génotypage et dosages hormonaux informatifs pour le dg de FC. Le caryotype est effectué en cytogénétique. En l’absence de diagnostic prénatal, la prise en charge néonatale est organisée en amont. Si le contrôle d’un SRY négatif précoce s’avérait positif, la prise en charge est la même. Si fille atteinte dosages stéroïdes mensuels chez la mère (Bron) + surveillance échographique Morel et al, Ann Endoc 2003 Tardy-Guidollet et al, JCEM 2014

Exploration des apparentés dans la famille d’une forme classique ? ? 1 sur 60 1 sur 60 1 risque sur 2 1 risque sur 2

Testostérone (nmol/L) FNC : Cas 1 Melle A. consulte à 6 ans pour premature pubarche apparue à 4 ans et une avance de l’âge osseux à 8 ans Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 55,2 0,3 – 3,0 ACTH (ng/ml) 84,2 10 – 40 Testostérone (nmol/L) 1,1 < 0.3 D4-A (nmol/L) 5,4 0.4 – 0.8 Etude du gène CYP21A2 = p.V281L / p.Q318* Forme non classique de déficit en 21OH Parents à prélever pour confirmation diagnostique Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. Traitement par Hydrocortisone (si avance ++ de l’âge osseux) Traitement par Decapeptyl si puberté précoce

Conseil génétique : Cas 1 p.Q318* / N ? N ? / p.V281L p.Q318* / p.V281L Est-ce que les parents désirent d’autres enfants ? Si oui, exclure le risque de forme classique et mutation sévère sur l’autre allèle de la mère Séquençage complet du gène CYP21A2 chez la mère Génotypage de la fratrie (même si mineurs) Génotypage des apparentés du père Dépistage du conjoint de la patiente à l’âge adulte

FNC : Cas 2 Me S. consulte à 26 ans pour hirsutisme, troubles des règles et infertilité primaire depuis 18 mois Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 9,7 0,3 – 3,0 Testostérone (nmol/L) 1,9 0.6 - 1,8 D4-A (nmol/L) 27 2,8 – 6,3 Etude du gène CYP21A2 = p.V281L / IVS2-13A/C>G Forme non classique de déficit en 21OH Parents à prélever pour confirmation diagnostique Génotypage du conjoint (séquençage et MLPA) : normal Traitement par Hydrocortisone pour favoriser la mise en route d’une grossesse, maintien 1er trimestre grossesse Génotypage des apparentés à risque mutation IVS2-13A/C>G

FNC : Cas 3 Melle G. consulte à 16 ans pour aménorrhée primaire et hirsutisme Dosages Résultats Valeurs normales Estradiol (pmol/L) < 0,10 103 - 283 LH (UI/L) 41,9 1,1 - 11,6 FSH (UI/L) 60,5 3 - 14,4 Testostérone (nmol/L) 7,5 0.6-1,8 D4-A (nmol/L) 53,3 2,8 – 6,3 SHBG (nmol/l) 67.5 24.6-122 17 OHP (nmol/L) 240,0 0,4 – 4,5 Imagerie pelvienne = agénésie ovarienne, hypoplasie utérine Caryotype 46, XX Insuffisance ovarienne prématurée Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. Etude du gène CYP21A2 = p.P30L / IVS2-13A/C>G Forme non classique de déficit en 21OH Parents prélevés pour confirmer génotype Conseil génétique chez les apparentés à risque

FNC : Cas 4 Melle H. présente un SOPK diagnostiqué à 16 ans face à des cycles irréguliers : pas de preuve diagnostique Face à l’hyperandrogénie biologique : test Synacthène® à 18A Dosages Résultats Valeurs normales Pic de 17 OHP (nmol/L) 94 < 36 Testostérone (nmol/L) 2,8 0.6-1,8 D4-A (nmol/L) 9,10 2,8 – 6,3 Pas d’étude du gène CYP21A2, mise sous HC 20 mg/J Démarrage d’une 1ère grossesse : naissance garçon sain Démarrage d’une 2ème grossesse et consultation à 17 SA ! Etude du gène CYP21A2 en urgence (séquençage) Génotype = p.P30L / p.V281L Pas de dépistage du conjoint ni de prise en charge prénatale Arrêt de l’Hydrocortisone Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires.

Conseil génétique : Cas 4 p.P30L / N N / p.V281L p.P30L / p.V281L Etude des parents : génotypage ciblé Pas d’étude des apparentés

FNC : Cas 5 Mme L. consulte à 38 ans pour hirsutisme, spanioménorrhée et infertilité Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 30 0.3 – 4,5 Testostérone (nmol/L) 1,5 0.6-1,8 D4-A (nmol/L) 13,5 2,8 – 6,3 Etude du gène CYP21A2 = p.P453S / p.Q318* Forme non classique de déficit en 21OH Parents prélevés pour confirmation diagnostique Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. Mise sous Hydrocortisone 15 mg/jour avant l’étude du conjoint : démarrage d’une grossesse…

Cas 5 : Dépistage du conjoint Prélèvement en urgence du conjoint pour génotypage : séquençage de tout le gène CYP21A2 en 3 jours IVS2-13A/C>G / N p.Q318* / p.P453S ? Risque de FC = ¼, risque de fille virilisée = 1/8 Prise en charge prénatale

FNC : Cas 6 Melle D. consulte à 26 ans pour hirsutisme et asthénie, surpoids Débute une grossesse malgré l’hyperandrogénie Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 27 0.40 – 3,3 ACTH (ng/ml) 31,7 10 – 40 Testostérone (nmol/L) 9,1 0.6-1,8 D4-A (nmol/L) 26,9 2,8 – 6,3 Suspicion forme non classique face au taux de 17OHP : Hydrocortisone puis Dexaméthasone ! Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. Etude du gène CYP21A2 = Aucune mutation Forme non classique de déficit en 21OH écartée Arrêt des glucocorticoïdes Face à l’urgence de la grossesse, le conjoint a été d’emblée exploré !

FNC : Cas 7 Melle B. prise en charge en PMA à 31 ans pour infertilité primaire avec spanioménorrhée ancienne, pas d’hirsutisme Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 11,3 0.3 - 3,5 Testostérone (nmol/L) 1,8 0.6 - 1,8 Prolactine normale Pas de dosage de Progestérone ni de D4-androstènedione Pas de Synacthène® disponible Etude du gène CYP21A2 = Aucune mutation Dosages Résultats Valeurs normales LH (mUI/ml) 6,57 3,1 – 6,9 FSH (mUI/ml) 4,13 3,9 – 7,2 Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. Echographie pelvienne : 22 follicules antraux/ovaire Diagnostic retenu : SOPK

Génétique et diagnostic des HCS Diagnostic de la forme classique - Les données clinico-biologiques suffisent mais la génétique classe entre SW et SV - Faux-positifs du dépistage néonatal prématurés, seuil limite, garçons, FNC Génotypage complet en urgence permet de trancher Diagnostic de la FNC - 17OHP lors du test au Synacthène® : Seuil à 36 nmol/L (12 ng/ml) - 17OHP de base : seuil à 6 nmol/L Confirmation par la génétique dans 15 % des cas pour un taux de 17OHP entre 6 et 18 nmol/L…. Réaliser un bilan complet pour éliminer au diagnostic Etudes familiales, dépistage des conjoints Buts Confirmer voire affiner la sévérité du déficit enzymatique Proposer un conseil génétique fiable

Membres du Laboratoire (Génétique) Pr Yves MOREL Dr Véronique TARDY-GUIDOLLET Dr Rita MENASSA Claude BERZOVINI Audrey FAVRE Diane GANDIN Muriel MANIGAND (Hormonologie) Dr Ingrid PLOTTON Marie-Pierre MONNERET Chantal RIGAUD Cliniciens Endocrinopédiatres Endocrinologues Gynécologues Obstétriciens Généticiens Familles Je tiens à remercier tout particulièrement les membres de l’équipe du Pr Morel, le Dr Menassa pour les développements l’étude des nouveaux variants et les 3 techniciennes impliquées au quotidien dans le diagnostic. Les cliniciens dont la collaboration active est indispensable à la réalisation des ces études. Les biologistes dont JM Costa qui, en développant le sexe fœtal, a participé à améliorer la prise en charge prénatale de cette maladie. Les familles bien sûr en enfin l’Association Surrénales pour sa contribution très active. Association Surrénale Claudine COLIN

FNC : Cas 8 Mme T. consulte à 33 ans pour hirsutisme Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 9,9 0.3 – 3,3 ACTH (pg/ml) 30 10-40 D4-A (nmol/L) 13,2 2,8 – 6,3 Testostérone (nmol/L) 5,4 0.6 - 1,8 Etude du gène CYP21A2 = Large lésion à l’état hétérozygote Forme non classique de déficit en 21OH écartée Contrôle sur 2ème prélèvement de la lésion sévère Etude des parents pour poursuivre l’enquête familiale Génotypage du conjoint Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires.

FNC : Cas 9 Melle F. consulte à 22 ans pour oligospanioménorrhée, pas d’hirsutisme Dosages Résultats Valeurs normales 17 OHP (nmol/L) 17,5 < 3,3 Testostérone (nmol/L) 5,8 0.6-1,8 LH (mUI/ml) 5,3 3,1 – 6,9 FSH (mUI/ml) 6,3 3,9 – 7,2 Echographie pelvienne : 40 follicules antraux /ovaire Diagnostic retenu : SOPK Cette maladie autosomique récessive est due à des lésions géniques décrites depuis de nombreuses années et de sévérité variable, le phénotype étant déterminé par l’allèle le moins sévère. D’après notre bilan récent réalisé à partir d’une cohorte de 3200 patients, soient 6400 allèles étudiés, les larges lésions abolissant l’activité enzymatique sont portées par 20 % des allèles et les mutations de fréquence supérieure à 1 % par 69 % d’entre eux. Je ne rentrerai pas dans le détail des corrélations génotype-phénotype qui seront exposées par le Pr KUTTENN mais nous confirmons par l’étude de cette très importante cohorte au niveau international, qu’un patient avec une forme SW porte sur chaque allèle 1 lésion rouge qui abolit l’activité 21-hydroxylase, un patient avec une forme SV porte la mutation I172N jaune sur un allèle et sur l’autre soit cette même mutation jaune ou une rouge plus sévère. La mutation dans l’intron 2 donne une forme classique avec ou sans perte de sel clinique. Enfin, une FNC a une mutation modérée vert sur au moins un allèle. A souligner que nous avons identifié 5% des allèles porteurs de plusieurs mutations ponctuelles, ce qui peut expliquer les rares discordances génotype-phénotype décrites dans la littérature. Deux types de lésions géniques nous posent encore problème : les mutations rares, pour certaines nouvelles, identifiées sur 6 % des allèles et la découverte de réarrangements complexes, qui nous amènent à développer de nouvelles techniques moléculaires, à demander des explorations hormonales ou familiales complémentaires. Face au taux de 17OHP, l’étude du gène CYP21A2 est demandée Aucune mutation Conseil génétique rassurant