ANALYSE MEDICO-LEGALE de L’ACTIVITE DE MEDECIN QUALIFIE EN ANGIOLOGIE ARMV PACA-Corse Samedi 30 janvier 2016 Docteur Serge SCHLAMA Chirurgien Vasculaire Expert près de la Cour d’Appel et auprès des Tribunaux Administratifs et de la CCI en Chirurgien Vasculaire et en Angiologie

L’ANGIOLOGUE FACE AUX JUGES

Définition de l’Analyse Médico-Légale Différenciation entre l’Activité médicale de soins et l’analyse médico-légale d’un soin:  L’activité médicale de soins (échodoppler; scléroses…)  Analyse médico légale d’un soin (par un expert judiciaire ou expert en assurance) en cas de plainte ou mécontentement d’un patient…

Organisation des Tribunaux en France Au CIVIL:  Tribunal de Grande Instance (activité privée)  Tribunal Administratif (activité hospitalière) La CCI: Loi Kouchner de 2002 (consentement éclairé et loi sur l’aléa thérapeutique) Au PENAL: Tribunaux correctionnels; Cour d’Assise

Vous: médecin vasculaire Votre assurance +++: connaître les coordonnées L’avertir; même si problème qui semble anodin En cas de suites judiciaires: ne garder des contacts qu’avec votre assurance et le médecin ou l’avocat qui vous assistent (ne pas essayer de résoudre le problème vous-même; pas de courrier) Ne pas stresser: vous êtes assuré. Suivre les recommandations HAS.

Le patient mécontent d’un soin; d’une information; d’un résultat (« esthétique ? ») Voie amiable: Examen du patient par le médecin expert de votre assurance (sans votre présence) Expertise amiable contradictoire: accord entre votre assurance et le recours juridique du patient (valeur juridique) Expertise CCI (aléa thérapeutique) mais il faut: o IPP (DFP) > à 24% o Arrêt de travail > à 6 mois o Troubles dans les conditions d’existence Voie judiciaire civile: Le patient prend un avocat (AJ) Le juge civil ou administratif ordonne une expertise médicale et nomme un expert judiciaire L’expert désigné accepte ou refuse (conditions de refus) Voie judiciaire pénale: en cas de décès (après sclérose ou après phlébectomies ambulatoires) Dossier médical sous scellés Une procédure ordinale peut avoir des conséquences pénales.

L’Expertise: ce n’est pas un combat de boxe

Déroulé de l’Expertise Judiciaire ou Amiable Contradictoire ou CCI Convocations: en LRAR au patient et au médecin mis en cause; en lettre simple pour les avocats et autres parties Le Déroulé: autorité (pas de discussion entre les parties; ne jamais être agressif); « la mission rien que la mission » Biographie du patient et ses antécédents Cursus du médecin (ne pas se vexer; prouver ses formations et son activité et toujours vouvoyer l’expert) Historique des faits Discussion médico-légale et imputabilité des séquelles aux faits mis en cause; s’agit-il:  D’une faute? D’une maladresse?  D’une perte de chance? (il s’agit d’un pourcentage d’une faute)  D’un aléa thérapeutique?

Evaluation Médico-légale selon le Barème de Droit Commun: Date de consolidation = date de stabilisation des lésions Les arrêts de travail imputables à l’accident médical (fautif ou non) AIPP ( DFP) de 0% à 100% Souffrances endurées de 0 à 7 /7 Préjudice esthétique de 0 à 7/7 Incidence professionnelle Autres postes de préjudices…

Devoir d’information dans le cadre de l’activité de médecin vasculaire 1. Dans le cadre d’un échodoppler réalisé au cabinet: Faire attention à ce que l’on écrit en conclusion de l’examen Toujours informer le patient sur les conclusions de l’examen Toujours informer le médecin traitant de l’information donnée patient et des conclusions de l’examen 2.Dans le cadre d’un échodoppler réalisé en clinique: Informer le patient et/ou sa famille Toujours écrire l’heure de l’examen et les conclusions (si possible manuscrites sur les feuilles de transmission et dans votre ordinateur) Toujours informer le médecin prescripteur si possible par écrit (en cas d’expertise; toujours mensonge…) Echodoppler chez un patient opéré de pontage et chirurgie orthopédique: problème du garrot (il faut le préciser dans votre compte-rendu pour vous couvrir…)

3. Dans le cadre de l’activité de pratique de scléroses et de tout autre acte: Faire signer consentement éclairé après avoir expliquer les complications essentielles Faire signer devis (si devis trop élevé = médecine ou chirurgie esthétique) Surtout bien préciser que le résultat esthétique est aléatoire Ecrire au médecin traitant précisant que vous avez informé votre patient Laisser un délai de 8 jours de réflexion (loi Scrivener) Au niveau des scléroses ou autre technique; se pose le problème de l’obligation de résultat / obligation de moyen: Activité de soins: obligation de moyen Autres activités (médecine esthétique et/ou chirurgie esthétique): obligation de résultats…?

VECU EXPERTAL 1.Résultats des échodopplers 2.Devoir d’information et indication du geste médical 3.Complications des scléroses 4.Complications des phlébectomies ambulatoires et des strippings 5.Complications des techniques par radiofréquence et par laser 6.Surveillance des veinotoniques; des anticoagulants et de la contention élastique 7.Les ordonnances

Résultats des échodopplers Devoir d’information et indication du geste médical Résultats des échodopplers Pas de déplacement nocturne après appel (exemple: cruralgie après ponction artérielle; hématome du psoas non diagnostiqué; DC = faute ) Conclusions de l’ED et conduites à tenir non précisées sur les transmissions médicales (faute) Pas d’information donnée (perte de chance) Devoir d’information et indication opératoire L’absence de devoir d’information est le plus souvent considéré par les juges comme une perte de chance Devis non signé (faute) La mauvaise indication thérapeutique est considérée comme une faute

Complications des scléroses par injection de produits ou de mousse Exemples de fautes: Scléroses intra artérielles: maladresse (avec au maximum amputation) Scléroses sur calcifications; scléroses d’une crosse => phlébite Scléroses sur phlébites ou paraphlébites (ED avant scléroses non réalisé) Exemples de pertes de chances: Pas de consentement éclairé signé et/ou Pas de courrier adressé au médecin traitant Résultat esthétique insuffisant si obligation de résultat (acte de confort demandé par le juge?) Exemples d’aléa: Nécrose cutanée (si bien surveillée et traitée) et pigmentation cutanée Infection cutanée (Pb préparation cutanée) Malaise vagal ou hémiparésie transitoire (mousse) Sclérose compliquée de paraphlébite et/ou phlébite +/- EP (ED réalisé) Complications neurologiques des scléroses Résultat esthétique insuffisant (si information donnée)

Phlébectomies Ambulatoires et Stripping Phlébectomies réalisées sans échodoppler pré opératoire (faute) Troubles sensitifs à type de paresthésies après phlébectomies (aléa) Atteinte nerf saphène externe (aléa ou faute selon expert) Pigmentation cutanée et télangiectasies postopératoires (aléa) Phlébite après ligature de perforante: Aléa si diagnostic fait et traitement mis en place Faute si pas d’ED fait et/ou phlébite compliquée d’EP Stripping des artères fémorales superficielles à partir de l’artère tibiale postérieure (faute): au civil et/ou au pénal

Complications particulières des traitements par Laser et par Radio fréquence Exemples de fautes: sonde trop haute dans l’iliaque externe avec thrombose iliaque externe (guide dans la VCI déjà décrit) Laser ou Radiofréquence intra artériel (DC) Exemples de perte de chance: indication de laser ou radiofréquence limite (saphène de diamètre trop important) Exemples d’aléa: Paresthésies post traitements Atteinte du nerf saphène externe (aléa ou faute?)

Surveillance des veinotoniques, des anticoagulants et de la contention élastique Veinotoniques: très rares cas de poussées d’HTA (heptamine); il s’agit d’un aléa thérapeutique HBPM: surveillance plaquettes et transaminases; si pas de surveillance biologique = faute (si hémorragie ou extension thrombose) AVK: et grossesse (pas de faute si surveillance+++); et allaitement (faute) Pour tout anticoagulant: respecter AMM et surveillance biologique adaptée. Contention élastique: très rares cas de complications ischémiques si compression trop élevée (toujours mesurer la pression artérielle périphérique)

Rédaction et écriture des ordonnances Toujours bien écrire et vérifier le traitement donné par le pharmacien

CONCLUSIONS TOUT NOTER (dans votre fiche et au médecin traitant) TOUT EXPLIQUER au patient; à sa famille TOUT VERIFIER dans les suites de votre geste ET TOUT SE PASSERA BIEN SI PROBLEME: laisser faire l’assurance; le médecin et l’avocat qui vous défendent. « SAVOIR SE TAIRE »

Au Total NE PAS TELEPHONER DURANT UNE SCLEROSE OU AUTRE GESTE…

BIBLIOGRAPHIE 1.L’angiologue et le chirurgien vasculaire face aux juges (Jean NATALI et J-C POULLAIN) Ellipses Les complications thérapeutiques actuelles en phlébologie (F. VIN) Phlébologie Les recommandations de l’HAS 4.Introduction générale au droit (P. COURBE) Dalloz 5.Expertises médicales (G. CREUSOT) Masson 6.La responsabilité médicale (D. MALICIER) Eska