Rôle du laboratoire dans la mise en place et le suivi d’une antibiothérapie Dr Thierry Fosse, Bactériologie-Hygiène Faculté de Médecine, Université de Nice DCEM

2 Significativité du prélèvement: ne traiter que les infections Qualité du prélèvement (type, transport…) et examens ciblés selon pathologie. Identification et antibiogramme sur bactéries probablement responsables (pathogène) –Espèce identifiée (pathogène ou contaminant?) –Nombre significatif (CFU>10 3 cathéters, >10 5 urines, >10 5 expectoration) –Prédominance du germe identifié (exemple nombreux C+ amas à l’examen direct et nombreuses colonies de S.aureus sur le milieu de culture ).

3 Sensibilité aux antibiotiques Détermination profil de sensibilité –Phénotype de base: à connaître pour les principales espèces bactériennes responsables d’infection (S.aureus, S.pneumoniae, E.coli …) –Traitement de 1ère intention = adapté au phénotype de base ou résistances fréquentes ( exemple pénicilline S.aureus, amoxicilline E.coli) –Traitement de 2ème intention = adapté au résistances moins fréquentes ou R au traitement de 1ère intention documenté sur l’antibiogramme.

4 Traitement avant antibiogramme Signes cliniques et biologiques de méningite Epidémiologie: –Germe habituellement responsable chez l’adulte : S pneumoniae –Profil de sensibilité le plus fréquent: résistance de niveau intermédiaire à la pénicilline (PSDP) –Choix du traitement: céfotaxime (+ vancomycine ou fosfomycine). Adaptation selon CMI amoxicilline et céfotaxime: CMI = 0,03 céfotaxime, CMI = 0,06 amoxicilline CMI = 1 céfotaxime, CMI = 4 amoxicilline

Résistances naturelles ou intrinsèques

6 Résistance naturelle Mécanisme de résistance Anaérobies et aminosidesDiminution pénétration active à travers la membrane cytoplasmique impliquant le métabolisme oxydatif Bactéries à Gram négatif et vancomycinePassage faible à travers la membrane externe Klebsiella sp. et ampicilline (amoxicilline, ticarcilline) Destruction ß-lactamine par ß-lactamase chromosomique (pénicillinase) Enterobacter sp. et céfalotine (céfazoline, céfuroxime, céfoxitine) Destruction ß-lactamine par ß-lactamase (céphalosporinase classe C) Résistance naturelle (intrinsèque) aux antibiotiques (1)

7 Résistance naturelleMécanisme de résistance Bactéries aérobies et métronidazoleIncapacité de réduire en aérobiose le métronidazole vers sa forme active Entérocoque et aminosidesDiminution pénétration active à travers la membrane cytoplasmique impliquant le métabolisme oxydatif Lactobacilles et vancomycineAbsence d'inhibition de la synthèse de la paroi (précurseurs différents du peptidoglycane) R é sistance naturelle (intrinsèque) aux antibiotiques (2)

Résistances acquises

9 E.coli pénicillinase 50% cas R amoxicilline R ticarcilline S céfalotine S amoxclav S ticarclav S céfoxitine S céfotaxime Présence probable béta-Lactamase à type pénicillinase

10 E.coli BLSE 3% cas R amoxicilline R ticarcilline R céfalotine S amoxclav S ticarclav S céfoxitine Synergie entre céfotaxime et amoxclav Présence probable Béta-Lactamase à Spectre Etendu

11 E. coli 0123 AmoxicillineSRRR Amox-clavSSII CéfotaximeSSSR CotrimoxazoleSRRR NorfloxacineSSRR ImipénèmeSSSS

12 S.aureus oxacilline

13 3 méthodes pour dépister la résistance à la méthicilline ou oxacilline

14 S. aureus 0123 PénicillineSRRR OxacillineSSRR VancomycineSSSS CotrimoxazoleSSSR NorfloxacineSSRR

15 Etest: CMI Vancomycine (VA) et teicoplanine (TP)

16 S. pneumoniae 012 PénicillineS CMI<0,1 I CMI>0,1 et <1 R CMI>1 OxacillineSRR TélithromycineSSS Amoxicilline, céfotaxime SS CMI<0,5 I CMI>0,5 et <4 LevofloxacineSSS

17 Cas clinique n°1 Homme de 30 ans, vu aux urgences pour un doigt rouge et douloureux s’aggravant depuis une semaine malgré le traitement local. Examen: signes d’inflammation locale francs, collection péri-unguéale, traînée de lymphangite et adénopathie, température 38°c

18 Cas clinique n°1 Caractérisez cette infection Infection cutanée aiguë de l’extrémité distale de l’index droit (panaris) avec signes d’extension locaux et généraux

19 Cas clinique n°1 Quel germe suspectez-vous ? S. aureus

20 Cas clinique n°1 Quel examen bactériologique ? Incision du panaris, examen direct + culture

21 Cas clinique n°1 Quel traitement ? Antiseptie locale + antibiothérapie par voie générale Pénicilline du groupe M: Oxacilline (Bristopen) ou cloxacilline (Orbénine)

22 Cas clinique n°1 Le sur-lendemain, vous observez l’antibiogramme suivant, caractérisez le germe suivant sa sensibilité aux béta- lactamines ?

23 Cas clinique n°2 Episode 1 Femme de 25 ans, consultant aux urgences pour brûlures mictionnelles et pollakiurie depuis 3 jours Examen: absence de fièvre, ébranlement lombaire non douloureux

24 Cas clinique n°2 Episode 1 Quel examen bactériologique ? Aucun Quel résultat ? Infection probable à Escherichia coli Quel traitement ? Traitement minute per os (en dose unique) par fluoroquinolones (exemple)

25 Cas clinique n°2 Episode 2 Quelques mois plus tard, la même patiente revient aux urgences pour douleurs lombaires fébriles après un 3 ème épisode de cystite (traitements antérieurs Clamoxyl*, Bactrim*, Ciflox*) Examen: tableau de pyélonéphrite aiguë

26 Cas clinique n°2 Episode 2 Quel examen bactériologique ? ECBU (2ème jet, conditions strictes), hémocultures Quel résultat ? Infection probable à Escherichia coli Quel traitement ? Traitement antibiotique par voie générale probabiliste puis adapté à l’antibiogramme

27 Cas clinique n°2 Episode 2 Résultat bactériologique: –Examen direct: nombreux polynucléaires, bacilles gram négatifs –Culture: Escherichia coli 10 6 ufc/ml Quel est votre diagnostic ? Pyélonéphrite aiguë à E. coli

28 Cas clinique n°2 Episode 2 L’antibiogramme met en évidence une résistance à amoxicilline, association amoxicilline+ac.clavulanique, cotrimoxazole et ofloxacine. Par contre sensibilité à céfotaxime et imipénème. Quelle béta-lactamine pouvez-vous choisir ?

29 Cas clinique n°2 Episode 2 Choix du traitement antibiotique:  Traitement iv par céphalosporines de troisième génération (ex. céfotaxime Claforan*) devant: - isolement de E. coli (en quantité significative) - sensibilité conservée céfotaxime - pyélonéphrite aiguë non compliquée

30 Cas clinique n°3 Episode 1 Patient de 60 ans hospitalisé en unité de soins intensifs de cardiologie depuis 3 semaines après chirurgie cardiaque (pose de prothèses valvulaires) Présente des douleurs au niveau du point d’entrée d’un cathéter veineux au pli du coude droit Examen: rougeur, exsudat purulent au niveau du point d’entrée, fièvre à 39°c, frissons, tension 120/90.

31 Cas clinique n°3 Quel examen bactériologique ? Recueil de pus à l’écouvillon gélosé, hémocultures, renseignements cliniques à préciser sur le bon d’examen Quel résultat ? Cocci gram (+) en amas (S. aureus) Quel traitement ? Antiseptie locale + antibiothérapie par voie générale par Glycopeptide (vancomycine) + ablation du cathéter veineux si possible

32 Cas clinique n°3 S. aureus résistant à la pénicilline G S. aureus résistant à l’oxacilline S aureus résistant aux quinolones Antibiogramme Mesures d’hygiène?

33 Cas clinique n°3 Epidémiologie des infections à S. aureus: –En ville: le plus souvent oxacillino-sensible (traitement probabiliste par pénicilline M) –A l’hôpital: souvent oxacillino-résistant (traitement probabiliste par pénicilline M à adapter à l’antibiogramme indispensable): aucune béta-lactamine n’est utilisable –En cas d’oxacillino-résistance, les résistances associées sont fréquentes (fluoroquinolones..)

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