Martine MORISSET, MD, PhD Immunologie - Allergologie CH de LUXEMBOURG Martine MORISSET, MD, PhD Immunologie - Allergologie CH de LUXEMBOURG

Démarche diagnostique en allergologie Interrogatoire Tests cutanés Tests biologiques Tests de provocation

TESTS CUTANES

Population étudiée Age (ans) Nombre de TPO AllergènePrick-test (mm) VPP (%) Référence Australie16339 Lait8 100* Hill, Pediatr Allergy Immunol 2004 Sporik, Clin Exp Allergy Oeuf7 100* 95 Arachide8 100* Australie227 Lait6 100* Hill, Pediatr Allergy Immunol 2004 Sporik, Clin Exp Allergy Oeuf5 100* 33 Arachide4 100* Espagne281 Oeuf3 91 Boyano- Martinez, Allergy 2001 France16363 Arachide Rancé, JACI 2002 Allemagne16165 Lait Niggemann, Allergy Lait Oeuf Oeuf Italie104 Lait Lactalbumine Caseine beta-LG Calvani M, Pediatr Allergy Immunol VPP : valeur prédictive positive Prick-tests & Valeurs prédictives d’AA

PRICK-TEST Allergènes dilués (end point titration: EPT) – Lait frais dilué dans serum phy. ( 1/10, 1/100 etc…) Bellini et al. Italian J Pediatrics 2011 – Blanc d’œuf (EC Stallergènes) dilué serum phy. (1:4, 1:16, 1:64, 1:256, 1:1024, 1:4096) Tripodi et al. Clin Exp Allergy 2010

44 APLV TPO positif: 53% cas Bellini et al. Italian J Pediatrics 2011

Tripodi et al. Clin Exp Allergy 2010

SPT Tripodi et al. Clin Exp Allergy /256 soit

PRICK-TESTS AVEC PROTÉINES PURIFIÉES OU RECOMBINANTES

Allergie moutarde Verada A et al. JACI 2011 Sin a 1: Albumine 2S Sin a 2: Globuline 11 S Sin a 3: LTP Sin a 4: profiline S: réaction sévère L: R. légère

APT Indications Dermatite atopique Isolauri et al. JACI 1996 Roehr et al. JACI 2001 Allergies digestives non-IgE-médiées – Oesophagite à éosinophile – Entérocolite aux protéines alimentaires Mehl et al. JACI 2006 Fogg et al. PAI 2006

BIOLOGIE

Population étudiée Age ( ans ) Nbre TPOAllergène IgE (kU/l) VPP (%) Référence USA 14 Au total: 196Lait Sampson JACI 1997 Oeuf 6 95 Arachide USA 14 62Lait 15 95Sampson JACI Oeuf Arachide Allemagne Lait * 95Celik-Bilgili, Clin Exp Allergy, Oeuf Allemagne 1 186Lait * 95Celik-Bilgili, Clin Exp Allergy, Oeuf Oeuf Espagne 1 170Lait 5 95Garcia-Ara, JACI 2001 France Arachide Rancé, JACI 2002 JaponMedian: 1,3861Lait T. Komata, JACI Oeuf * Calculs n’atteignant pas une VPP de 95% Valeurs prédictives & IgE

Lehmann et al. Biochem J Kopper et al. Int Arch Allergy Immunol 2005

-Thermolabiles - modifiés par la digestion STRUCTURE SECONDAIRE ET TERTIAIRE & ALLERGENICITE DE LA PROTEINE

1 ALIMENT = DIVERS PROTÉINES & EPITOPES Allergénicité et gravité liées P tés physico-chim. Allergie à la noisette P rofiline ( Cor a 2 ) ou PR-10 ( Cor a 1 ) Réaction souvent mineure Patient pollinique, syndrome oral Absence réaction si noisette grillée Hansen KS, et al. Allergy 2003 Albumine 2S, globuline 11S ( Cor a 9 ), Vicilin-like protein (Cor a 11) ou LTP (Cor a 8) Réaction noisette crue ou grillée, sévère Schocker F, J Allergy Clin Immunol. 2004

Allergie à la noisette dans les pays non méditerranéens. Flintermann et al. J Allergy Clin Immunol 2008 AA noisette SO ou absence AA noisette

Kirsten Skamstrup Hansen K et al. JACI 2009 Etude en Espagne, en Suisse et au Danemark Oléosine de noisette ?

Prédiction de l’AA avec IgE protéines rec. ou purifiées ? Œuf – Ovomucoid (Gal d 1) – Ovalbumin (Gal d 2) – Ovotransferin (Gal d 3) – Lysozyme (Gal d 4) TPO positif 100% cas, œuf cru ou cuit – IgE oeuf > 70KU/l – Ig E ovomucoïde > 11 KU/l Ando et al. J Allergy Clin Immunol 2008

68 enfants suspicion AA œuf Groupe A: TPO positif Œuf cru et cuit Groupe PT: TPO + œuf cru, neg œuf cuit Groupe ST: TPO négatif Œuf cru et cuit ImmunoCAP® ISAC Alessandri te al. Clin Exp Allergy 2011 Moyenne Se 61/ Spe 97% VPP 95/ VPN 72%

En pratique, si suspicion clinique d’allergie à l’ arachide IgE Arachide (f13) IgE rAra h AA arachide ++99 Allergie arachide --0Pas d’AA arachide +-1 Alb 2S (Ara h 6 ou 7) LTP (rAra h9) rAra h 1 rAra h 3 rAra h 8 Ara h 5 (Bet v 2) CCD Risque élevé Risque faible Astier et al. JACI 2006 Codreanu et al. JACI 2011 ImmunoCap 

IgG et IgG4 Non recommandé en pratique courante Bernstein et al. AAAAI & ACAAI Joint Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Stapel et al. EAACI Task Force report. Allergy 2008 Intérêt IgG pour APLV digest. non IgE-médiées ? Hochwallner et al. Allergy 2011 Méthodologie Discutable ++

IgA Déficit IgA & IgA sécrétoires associées maladies atopiques et AA Janzi et al. Clin Immunol 2009;133:78-85 IgA salivaires spécifiques: marqueur d’induction de tolérance pour l’AA ? – 17 AA arachide: SLIT arachide (10 vs 7 PCB) – IgA salivaire et sériques à T0, T+12 mois – TPODA arachide à T+12 mois Kulis et al. JACI 2012; 129(4):

Kulis et al. JACI 2012

Kulis et al. JACI 2012; 129(4):

TAB Diagnostic de l’allergie alimentaire Ocmant et al. Clin Exp Allergy 2009 Installation d’une tolérance orale – Œuf – Arachide – Lait de vache Wanich et al. JACI 2009

Rubio et al. Allergy 2011; 66: APLV IgE dep. Age médian 2,8 ans (1,2-11,7) TPO LV ouvert après 6-12 mois éviction TAB au lait de vache

Rubio et al. Allergy 2011; 66: APLV IgE dépendante

TAB passifs Wallowitz et al. Clin Exp Allergy 2007 Activation passive basophiles donneurs atopiques sains expression CD63 & 203c Globuline 11 S sésame rSes i 6 et noix rJug r 4 Sérum patients allergiques sésame, noix ou aux deux Distinction entre – Sensibilisation croisée noix/sésame – Réactivité croisée noix/sésame cliniquement relevante

Diagnostic difficile: l’allergie au sésame Anaphylaxie sésame avec IgE, prick-tests et CAST négatifs (Oléosines ?) TPO DA et TAB sésame positif 0,3 g Raap et al. Allergy 2011; 66:

TAL Technique lourde – Intérêt discuté: Pb sensibilité et spécificité… APLV non IgE dep. à expression digestive Kimura et al. Int Arch Allergy Immamunol 2012 NN sous allaitement mixte J6: Vomissements bilieux AEG++ sans Sd inflammatoire IgE lait vache < 0,1 kU/l TAL kappa-caseine tres positif Opéré Malposition intestinale et TPO lait neg à 5 mois

Jones SM et al. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(2): sujets Suivi immunothérapie orale arachide

TESTS DE PROVOCATION

Tests de provocation orale Guidelines Nowak-Wegrzyn et al. Work group report: oral food challenge testing. JACI 2009 Faux négatifs dans environ 3% cas: compléter par un test de reintroduction ouvert réaliste Caffarelli C, Lancet 2001 Scores de réactivité

Risque de réaction sévère au cours du TPO Allergie arachide Questionnaire – Les 2 dernières réactions: Symptômes et ED – La réaction la plus sévère: symptômes et ED Corrélation entre IgE arachide & score gravité TPO Hourihane et al. Clin Exp 2005

Food Challenge ScoreScore Age > 5 ans1 Antcd réaction avec signes gastro-intestinaux, respiratoires, atteinte multi-organique ou anaphylaxie 1 Prick-test > 9 mm1 IgE spe. > 5 kU/l1 Anaphylaxie Anaphylaxie à dose < 1g Lait Oeuf Arachide Analyse de 1000 TPO lait, œuf, arachide sur 5 ans Canferoni et al. MA 2012

CONCLUSION Avancées ++ en allergie alimentaire IgE dep. – Mais: pratique encore « lourde « Recours aux TC natifs : « chronophage » Pb de la qualité des EC (quantité et qualité protéines, standardisation) – Progrès ++ Biologie moléculaire : protéines recombinantes, microarray Cytométrie de flux: « biologie « fonctionnelle « (TAB, TAL) Mais: Absence d’automatisation  cout ++ AA non IgE dep.: reste le « parent pauvre »…