David Morris Université McGill

Source: Lignes directrices de l’association Canadienne du diabète 2008 Diabète et Grossess2

Diabète Prégestationel Toutes les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 doivent recevoir des soins préconceptionnels comportant optimisation du contrôle de la glycémie, évaluation des complications, analyse du traitement médicamenteux et début de la prise d’un supplément de folate. Diabète et Grossess3

Diabète Prégestationel Chez les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2, on a montré que des soins prodigués par une équipe interdisciplinaire de soins diabétologiques composée d’infirmières spécialisées en formation diabétologique, de diététistes, d’obstétriciens et d’endocrinologues, tant avant la conception que pen- dant la grossesse, réduisaient au minimum les risques pour la mère et le fœtus. Diabète et Grossess4

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Prégestationel Rétinopathie Insuffisance rénale Hypertension Neuropathie Maladies cardiovasculaires Toutes complications du diabète sont plus dangereux pendant la grossesse et doivent être fortement traitées avant la conception si possible. Diabète et Grossess6

Rétinopathie Une combinaison de haute tension artérielle et rétinopathie est un gros risque pour progression pendant la grossesse Il faut contrôler la tension avec soin, mais les inhibiteurs d’e l’ACE et récepteurs d’angiotensine sont défavorisés à cause des complications fœtales. Alpha-Methyldopa est encore efficace dans cette situation. Diabète et Grossess7

Hypertension Type 1 est associé avec pré éclampsie Type 2 est associé avec l’hypertension chronique (syndrome métabolique) Les thérapies les plus sécuritaires sont: Inhibiteurs calciques Bétabloquants (Labétalol) Alpha-Methyldopa Hydrallazine Diabète et Grossess8

Néphropathie Il faut doser la Micro albuminurie si possible chez toutes vos patients diabétiques avant la grossesse et faire une dépistage régulière pendant la grossesse. Une microalbuminurie et une néphropathie patente sont associées à une hausse du risque de complications chez la mère et chez le foetus La protéinurie augmente pendant la grossesse, mais quand le TFG est normal, la grossesse n’a pas d’effets indésirables à long terme sur la fonction rénale si la tension artérielle est bien maîtrisée et si la glycémie est bien contrôlée. Cependant, quand le taux de créatinine sérique est élevé, la grossesse peut entraîner une détérioration permanente de la fonction rénale3 Diabète et Grossess9

Maladie Cardiovasculaire La maladie cardiovasculaire est rare chez les femmes diabé- tiques en âge de procréation. L’infarctus du myocarde pen- dant la grossesse est associé à des issues néfastes chez la mère et le foetus43,44. Les femmes qui présentent une maladie cardiovasculaire doivent faire l’objet d’une évaluation et être informées des risques considérables associés à la grossesse. Diabète et Grossess10

Prise en charge Une équipe multidisciplinaire est le mode idéale pour suivre le soin des femmes diabétiques enceintes. Une infirmière Nutritionniste Médecin Accoucheur Diabète et Grossess11

Options de contrôle Type 1 Insuline avec une fréquence accrue pour donner une chance à modification précise Normalement insuline régulier avant les repas et NPH au coucher Type 2 La Metformine est sécuritaire pendant la grossesse et peut continuer. Les sulfonylurées sont moins certains et pourraient êtres remplacer par l’insuline Evidence d’une augmentation des anormalités congénitaux est encore pas certain. Diabète et Grossess12

Diabète Gestationnel – Pré! Souvent chez les femmes avec les facteurs de risque (comme les ovaires polykystiques) et le présence de changements physiques comme l’acanthose nigricans Le depistage préconceptionnel de diabète avec une mesure de l’hemoglobine glycosylée (HbA1c) de plus que 6% ou un glycèmie a jeun de plus que 6 mmol/l (108 mg/dl) est importante pour éviter les faux couches et anormalités congénitales liées avec le maladie. Puis controler le sucre avec un régime alimentaire et de la Metformine avant la grossesse – et après. Diabète et Grossess13

Diabète Gestationnel L’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) avait pour objet de déterminer si l’hyperglycémie pendant la grossesse était associée à un risque plus élevé de compli- cations chez la mère et chez le foetus que le diabète patent. Cette importante étude (n = ) confirme que pendant la grossesse, une augmentation d’un écart type de la glycémie selon l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est associée à une hyperinsulinémie fœtale, à un poids de naissance plus élevé, à une augmen- tation de la fréquence des césariennes et à un risque accru d’hypoglycémie néonatale Diabète et Grossess14

Dépistage Pour le dépistage du DG, on préconise la mesure de la glycémie une heure après l’ingestion d’une charge en glucose de 50 g Entre 7.8 et 10.3 mmol/l – il faut faire une vraie mesure de glycémie 2 heures aprés une charge de glucose de 75gm Plus élevée que 10.3 (ou 11.1!) c’est le DG. Diabète et Grossess15

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Risques Un DG ou une IG non traité augmente la morbidité maternelle et périnatale, mais un traitement intensif est associé à des résultats semblables à ceux observés dans des populations témoins Diabète et Grossess17

Surveillance La mesure de la glycémie préprandiale et post- prandiale est recommandée pour l’orientation du traitement et l’atteinte des objectifs glycémiques En raison de la hausse du risque d’hypoglycémie nocturne pendant la grossesse, les patientes insulinotraitées doivent souvent mesurer leur glycémie la nuit Diabète et Grossess18

Mode de vie Pendant la grossesse, les femmes doivent être évaluées et suivies par une diététiste pour que la thérapie nutritionnelle favorise l’euglycémie ainsi qu’une prise de poids et un apport nutritionnel convenables. Le plan alimentaire doit mettre l’accent sur une restriction modérée de l’apport en glucides et sur le partage de la ration glucidique entre trois repas et trois collations, dont une au coucher. Les régimes hypocaloriques ne sont pas recommandés. Diabète et Grossess19

Interventions pharmacologiques Insuline La thérapie idéale Idéalement avec un régime de petites injections de réguliers avant les repas et la NPH au coucher Si on a la possibilité de mesurer la glycémie à la maison on peut ajuster le dose selon le besoin. Diabète et Grossess20 InsulineDéjeunerMidiSouperCoucher NPH6 Reg666

Insuline Pendant la grossesse les besoins pour insuline puissent monter énormément. Il faut avoir la capacité de modifier les doses Diabète et Grossess21

Autres Facteurs Il faut faire un dépistage régulier pour d’autre complications: Tension artérielle Protéinurie (et Créatinine sérique si élevée) Rétinopathie Diabète et Grossess22

Hypoglycémiants oraux Metformine Je pense que c’est un médicament sécuritaire Utilisée souvent en Afrique de Sud sans problèmes Posologie: 500mg tid à 850mg tid (ou 1g bid) Glyburide Aussi relativement efficace Risque de hypoglycémie Risque des complications gestationnelles plus sévères Diabète et Grossess23

Metformine et Grossesse Diabète et Grossess24 N Engl J Med 2008; 358:

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Post-partum 40% des femmes avec le DG restent diabétiques ou intolérante à glucose Il faut répéter le dépistage 3 mois après la grossesse pour protéger cette population Diabète et Grossess28

Conclusion DG est un maladie tellement important pour le bien- être des mères et leurs enfants Le soin idéale est au niveau communautaire avec l’implication de plusieurs différents spécialités dans une équipe intégrée. Diabète et Grossess29