CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIE D r Gilles Côté Direction de la santé publique et des soins de santé primaires Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent Omnipraticien, Hôpital régional de Rimouski

SYNDROME MÉTABOLIQUE Syndrome métabolique Le diabète est souvent une manifestation d’un problème sous-jacent plus large Caractérisé par l’association de plusieurs anomalies : ‐Obésité abdominale ‐Hypertension ‐Dyslipidémie ‐Insulinorésistance ‐Hyperglycémie Prévalence aux États-Unis : 20 à 25 % Les patients avec un SM sont à risque élevé de diabète et de MCV

SYNDROME MÉTABOLIQUE Europoïdes (Caucasiens) Africains subsahariens 1 Méditerranéens de l'Est 1 Moyen-Orientaux (Arabes 1 Membres des Premières Nations 2 Asiatiques et Sud-Asiatiques Sud ou Centraux-Américains 2 1 L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 2 L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. Syndrome métabolique : Critères de l'IDF (International Diabetes Federation) Un diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence d'obésité centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque : Tour de taille (valeur spécifiques selon le pays ou l'origine ethnique) Hommes : ≥ 94 cm Femmes : ≥ 80 cm Hommes : ≥ 90 cm Femmes : ≥ 80 cm

SYNDROME MÉTABOLIQUE +2 autres facteurs de risque Glycémie à jeun : ≥ 5,6 mmol/L ou Diabète de type 2 déjà diagnostiqué Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg ou Diastolique ≥ 85 mmHg ou Traitement antihypertenseur Triglycérides : ≥ 1,7 mmol/L ou Traitement pour une hypertriglycéridémie Cholestérol HDL : Hommes : < 1,03 mmol/L Femmes : < 1,29 mmol/L Ou Traitement pour une anomalie du C-HDL

SYNDROME MÉTABOLIQUE

Objectifs du contrôle glycémique Pour la majorité des diabétiques de type 1 et de type 2 : ‐ Hémoglobine glyquée (HbA 1c ) : ≤ 7 % ‐ Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/L ‐ Glycémie postprandiale (2 h) : entre 5 et 10 mmol/L Chez l’enfant atteint de diabète de type 1 : ‐ Avant l'âge de 6 ans : HbA 1c < 8.5 % ‐ De 6 à 12 ans : HbA 1c < 8 % ‐ De 13 à 18 ans : HbA 1c ≤ 7% Les objectifs glycémiques doivent être individualisés OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE

HYPOGLYCÉMIES Définition de l'hypoglycémie L’hypoglycémie est définie par : 1.Le développement de symptômes adrénergiques ou neuroglucopéniques 2. Une glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/L) 3. Des symptômes répondant a l’administration de glucides

OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE HYPOGLYCÉMIES Prévention Enseignement : pour le patient traité avec l’insuline ou à risque d’hypoglycémie. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à absorption rapide. Mesurer périodiquement la glycémie chez les diabétiques de type 1 durant la nuit et prendre une collation si leur glycémie au coucher est < 7 mmol/L. Réajuster la baisse, les antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou l’insuline si les niveaux glycémiques sont < 4 mmol/L de façon répétitive. Éviter les sulfonylurées a longue durée d'action chez les personnes plus âgées. Enseigner l’injection du glucagon chez les proches des individus à risque élevé.

OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE HYPOGLYCÉMIES Classification de l’hypoglycémie Légère Présence de symptômes autonomiques : tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, sensation de faim, nausées, fourmillements. L'individu est en mesure de se traiter lui-même. Modérée En plus des symptômes autonomiques énumérés précédemment, il y a présence de symptômes neuro- glucopéniques : étourdissements, faiblesse, confusion, troubles visuels, maux de tète, difficulté a se concentrer, difficulté a parler, fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter lui-même. Sévère L’individu a besoin de l’assistance d’une autre personne puisqu'il peut y avoir perte de conscience. À ce stade, les valeurs glycémiques sont typiquement < 2,8 mmol/L.

OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE HYPOGLYCÉMIES Facteurs de risque de l’hypoglycémie sévère Histoire d‘épisodes d’hypoglycémie sévère HbA1c < 6 %, si insulinothérapie ou utilisation d’antihyperglycémiants oraux pouvant provoquer des hypoglycémies Incapacité du patient a ressentir ses hypoglycémies Diabète de longue date Neuropathie autonomique Adolescence Enfant d’âge préscolaire incapable de détecter ou de traiter ses épisodes d’hypoglycémie Faible niveau socioéconomique

OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE HYPOGLYCÉMIES Hypoglycémie sévère Si la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence sous forme de tablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la glycémie demeure < 4 mmol/L, prendre à nouveau 15 g de glucides. Pour l’individu inconscient non hospitalisé le traitement de choix : glucagon en injection sous-cutanée. En milieu hospitalier, donner 20 a 50 cc de glucose intraveineux (50 %) dans un intervalle de 1 à 3 minutes. Dans tous les cas, il faut éviter de surtraiter les cas d'hypoglycémies.

Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, des glycémies très élevées peuvent être observées dans les heures suivant l’épisode en raison de l’effet hyperglycémiant de la décharge d’adrénaline et de cortisol. Cet effet sera plus important si l’épisode d’hypoglycémie a été intense ou prolongé. Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie matinale marquée, on doit rechercher au questionnaire et par la mesure de glycémies capillaires des épisodes d’hypoglycémies nocturnes, symptomatiques ou non. OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE HYPOGLYCÉMIES Effet rebond (effet Somogyi)

PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE Évaluation du risque coronarien Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne de 2 à 3 fois. Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne 10 à 12 ans plus tôt que les non- diabétiques. Le pronostic à court et à long terme lors d'un événement coronarien est beaucoup plus mauvais chez le diabétique.

PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE

Investigation en cardiologie ECG au repos Âge > 40 ans Plus de 15 ans d'évolution de la maladie HTA, protéinurie, pouls diminué, souffle vasculaire Épreuve d'effort Angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique) Anomalie à l'ECG au repos (ex.: onde Q) Maladie vasculaire périphérique : indice tibiobrachial anormal Souffle carotidien, ICT ou AVC Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire Présence d’anomalies à l'ECG au repos nuisant à l'interprétation de l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique

Protection cardiovasculaire La majorité des diabétiques décèderont d’un événement cardiovasculaire. Dans la prévention des complications liées au diabète, la priorité doit être la réduction du risque à l'aide d'une approche à plusieurs volets de protection vasculaire. Pour tous les diabétiques Intervention sur les habitudes de vie Optimisation du contrôle de la pression artérielle Optimiser le contrôle glycémique Diabétiques dont le risque C.V. est élevé IECA ou ARA L’AAS peut être considéré Traitement hypolipidémiant (statine ) PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

Traitement de l’hypertension PA systolique < 130 mmHg et PA diastolique < 80 mmHg Les médications suivantes sont recommandées pour le traitement pharmacologique de l’hypertension : IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) ARA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine) Diurétique thiazidique Bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique On doit fréquemment utiliser une association de deux ou trois médicaments pour atteindre les cibles recommandées. Les IECA et les ARA devraient bénéficier d’une considération particulière en raison de leurs effets bénéfiques pour la protection rénale. Chez les diabétiques présentant une albuminurie persistante, les IECA et les ARA constituent les traitements de première intention. PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

Évaluation de la dyslipidémie PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

Dyslipidémie : cible de traitement PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

Dyslipidémie : traitement Modifications aux habitudes de vie : cessation tabagique, activité physique et recommandations nutritionnelles Chez les patients dont le niveau de risque de MCV est élevé, un traitement pharmacologique devrait être instauré immédiatement. Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les cibles prescrites. Si TG > 10 mmol/L, malgré les changements aux habitudes de vie : un fibrate est indiqué pour prévenir une pancréatite. Une association d’hypolipidémiants peut être nécessaire dans certains cas. PROTECTION CARDIOVASCULAIRE

AUTRES COMPLICATIONS Néphropathie L’atteinte rénale secondaire au diabète est la 1 ère cause d’IR terminale et de dialyse. L’incidence est plus grande chez les diabétiques de type 1. À cause de leur plus grand nombre, les diabétiques de type 2 représentent la majorité des cas. Les patients atteints d’une maladie rénale chronique doivent être considérés comme étant à risque élevé de MCV.

AUTRES COMPLICATIONS Dépistage de la néphropathie Annuellement : rapport albumine/créatinine sur miction aléatoire Mesurer aussi créatine sérique  calcul du TFGe Diabète de type 1 - Si diagnostic de diabète depuis + de 5 ans, passé l’âge de la puberté Diabète de type 2 - Dès le diagnostic de la maladie

AUTRES COMPLICATIONS Interprétation du dépistage

AUTRES COMPLICATIONS Estimation du taux de filtration glomérulaire Suivi de la créatinine Si albuminurie : aux 6 mois ou + régulièrement Pas d’albuminurie : 1 fois par année

AUTRES COMPLICATIONS Classification de l’insuffisance rénale chronique

AUTRES COMPLICATIONS Rétinopathie Le patient ayant une rétinopathie présente un risque beaucoup plus important de complication du diabète, en particulier au niveau rénal, neurologique et cardiovasculaire.

AUTRES COMPLICATIONS Neuropathie Le dépistage se fait en vérifiant la sensibilité du gros orteil à l’aide d’un monofilament de 10 g ou de la vibration d’un diapason 128 Hz.

AUTRES COMPLICATIONS Pied diabétique

AUTRES COMPLICATIONS Dysfonction érectile

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIE