LAURENCE MERSILIAN 3 ÈME SYMPOSIUM HÉPATITE C VOLET PSYCHO-SOCIAL 12 MAI 2016

À la fin de cette session, le participant sera en mesure de :  Comprendre ce qu’est une hépatite C  D’expliquer l’évolution et la transmission naturelle de l’hépatite C  Comprendre les tests de dépistage  Comprendre l’évolution de la fibrose  Comprendre ce qu’est une cirrhose  Connaître l’évolution du traitement et les principaux traitements disponibles et à venir  Comprendre les enjeux mondiaux économiques et sociaux liés à l’élimination

+ de 100 causes d’hépatites, au Canada surtout causée par l’alcool ou l’obésité, mais aussi par des médicaments, des drogues, des toxines ou des virus Toutes les hépatites confondues tuent 1,4millions de personnes/an dans le monde (source OMS juillet 2013) Depuis 2007 aux États-Unis, puis ailleurs dans le monde On a constaté que la courbe de mortalité associée à l’hépatite C a dépassée celle du VIH.

L’hépatite C est une inflammation du foie, causée par un virus Elle se transmet uniquement par le sang. 25% des personnes atteintes s’en débarrassent spontanément 50 à 75 % des personnes infectées ne sont pas diagnostiquées et ne savent pas qu’elles sont infectées Pas ou peu de symptômes Il n’y a pas de vaccin La mauvaise nouvelle : Au Canada, 57% des médecins ne connaissent pas ou peu l’hépatite C La bonne nouvelle: Mais l’hépatite C se traite et se guérit

Il peut vivre à l’air au moins 6 semaines sur une surface à l’air ambiant, ce qui le rend plus facile à contracter que le VIH qui ne vit pas à l’air Grande variabilité génomique difficile à reproduire en laboratoire Les hôtes pour sa reproduction: Les cellules hépatiques Il se reproduit /jour 100 fois plus vite que le VIH (Neumann et al., 1998)

C’est le plus gros organe interne de notre corps Il se trouve du côté droit au-dessus de l’estomac et des intestins. Il est lisse et souple quand il est en bonne santé. Usine de traitement: il assure près de réactions chimiques complexes sur 24 heures. Il contient 10% du sang de l’organisme et pompe environ 2016 litres de sang/ jour (1,4L/mn). Station d’épuration: Il nettoie le sang en transformant l’alcool, les drogues, les médicaments et autres toxines pour rendre ces substances inoffensives. Centre de régulation: Il produit la bile pour la digestion, emmagasine des ressources de fer, de vitamines et de minéraux et s’occupe même de certaines hormones sexuelles.

Foie sain Foie gras, fibrose, lésions, cicatrices Cirrhose (usine en grève) Cancer du foie Infection VHC Par année Irréversible Réversible En 20 à 30 ans 1 ère cause de transplantation hépatique au Canada 7 à 12%

irréversible C'est une maladie diffuse, chronique et irréversible du foie qui est en augmentation:  Une atteinte des cellules du foie (cellules hépatiques) ;  Une fibrose (lésions, cicatrices) ;  Des nodules de régénération où des cellules hépatiques essayent de fonctionner mais y arrivent mal car la disposition architecturale des nouvelles cellules n'est pas conforme à leurs fonctions. Le foie devient dur, pierreux, et rapetisse Principales causes de cirrhose: Obésité, alcool, hépatites virales

Les trois grands risques de la cirrhose hépatiques sont : l'insuffisance hépatique, l'hypertension portale et le cancer du foie. L'insuffisance hépatique apparaît lorsque plus de 75% du foie est détruit. L'hypertension portale Elle correspond à l'écrasement des vaisseaux dans le foie, du fait de la fibrose. Le flux sanguin se fait donc par des voies transversales. on parle de varices œsophagiennes Le cancer du foie. La cirrhose est la principale cause de cancer du foie Evolution de la maladie L'ascite est la complication la plus fréquente (présence de liquide dans l’abdomen

irréversible On parle de cirrhose « compensée » lorsque celle-ci n’engendre aucune complication, souvent aucun symptômes (fatigue, perte de poids) peut rester à ce stade plusieurs années. On dit qu’une cirrhose est “décompensée” lorsque le foie ne fonctionne plus suffisamment pour assurer le minimum vital :des complications, autres que le cancer du foie, se manifestent alors(jaunisse, insuffisance hépatique, ascite, hémorragie digestive, troubles neurologiques…). Avec un traitement VHC la décompensation peut être réversible vers la compensation.

 Le cancer du foie est un des cancers qui progressent le plus rapidement au Canada  Le taux d’incidence (nouveaux cas) du cancer du foie a triplé chez les hommes et doublé chez les femmes depuis 1970 Taux de survie = 20% à 5 ans  Les principaux facteurs de risque du cancer du foie sont les hépatites B et C chroniques et de nombreuses personnes ignorent qu’elles en sont atteintes

Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante (Plus un milieu est dur plus son élasticité augmente) 75 KPa 9,5 12,5 7,5 2,5 F0/F1 F2 F3 F4 FOIE SAIN

 Avoir reçu du sang par transfusion avant 1990  Avoir partagé du matériel de consommation de drogue par injection, inhalation, etc…  Avoir reçu un tatouage artisanal, un piercing« maison »  Partagé un rasoir, des ciseaux, brosses à dent,  Avoir été incarcéré

 Transmission verticale 3 à 10%  Transmission sexuelle chez couples hétérosexuels est rare (1-5% de prévalence chez les partenaires de patients VHC+) Moins de 5% de risque sauf si:  Présence de sang lors de relations sexuelles (lésions cutanées, herpès, menstruations) ou pénétration anale, fisting, sado-masochisme, bare- backing  HARSAH VIH Le VHC présent dans le fluide rectal pourrait être la source d’infection mais aussi infecter le pénis et contribuer à une transmission passive du virus. (ARN détecté dans 47% des prélèvements, sur 55 hommes gais co-infectés source AASLD San Francisco Novembre 2015)  Personnes sous influence de drogues de synthèses, (crystal-Meth) ne ressentent plus la douleur

Les UDI représentent 70 à 90 % des nouvelles infections Les babyboomers nés entre 1955 et 1975 Les immigrants Aux Etats-Unis, le dépistage des babyboomers est obligatoire depuis 2012

On dit que c’est une maladie silencieuse, car à part une grande fatigue quotidienne et un manque d’énergie constant, La majorité des patients sont asymptomatiques

Entre 170 et 240 millions 2% de la population mondiale Entre 170 et 240 millions 2% de la population mondiale

personnes, Peut-être cas déclarés, Il y aurait personnes atteintes

Dépistage anti-corps Si positif, contrôle ARN Counseling Évaluation médicale Traitement GUÉRISON Si positif: Pas synonyme de présence de virus Démontre un contact avec le VHC, guérison spontanée possible Si négatif: Vérifier la période fenêtre 4 à sx ou VIH Contrôle la présence de virus dans le sang Prend moins d’un mois pour être détectable donne le génotypage et la charge virale

Plusieurs types de virus, des traitements différents selon le génotype, Mais pas plus grave selon le génotype Génotype 1 le plus courant en Amérique du Nord Génotype 2 Génotype 3 Génotype 4 (bassin méditerranéen) Génotype 5(Afrique du sud) Génotype 6 (Asie) Et des lettres……… Génotype 1 A(48% au CND), 1B (19% au CND),

Interféron standard Ribavirine Peginterferon PR + IP PR+IN AADs LE CHAMP THÉRAPEUTIQUE QUI A LE PLUS AVANCÉ SUR LES 20 DERNIÈRES ANNÉES.

Ils jouent sur la réplication du virus en inhibant certaines protéines Le virus C a un niveau élevé de réplication pouvant aller jusqu'à 1012 virions produits par jour, et produit une longue chaîne de 3000 acides aminés

Harvoni environ $ Holkira Pak, environ $ Au Québec la pilule est associée à un coût moyen de 700$

HARVONI ET HOLKIRA PAK Une approche séquentielle en 3 temps étalée sur 6 ans, dictée par des motifs économiques 1 ère année: Patients F3/F4, non répondeurs, rechuteurs, en attente de greffe ou en post-greffe. La 2 ème et 3 ème année: Patients F3/F4, + F2 et patients F1 + au moins un facteur de mauvais pronostic associé (VIH, VHB, MEH graves, autre maladie du foie, diabète type2) 4, 5 et 6 ème année: Tous les patients si: respect de l’atténuation du fardeau économique, création de programme de dépistage systématique, création d’équipes multidisciplinaires et communautaires de prise en charge, etc…

Reste du Canada: F2-F3-F4, Australie: À compter du 1 er mars 2016, pas de restriction d’accès, coût pour le public 6,20$ ou 38,30$ F0-F4 Croatie, Bulgarie, Lithuanie: F3-F4 Égypte: Après des négociations avec Gilead, l’état Egyptien aurait obtenu 99% de remise!!! F1-F4 Espagne: Accès pour les patients avec un risque de mortalité accru ou très avancé dans la maladie F2-F4 États-Unis: Sans restriction, selon les plans France: F3 + F4 (+ F2 sévère) Inde: Licence spéciale pour fabriquer des génériques United Kingdom: F0-F4

Approuvé au Québec 2 juin 2014 NS5B inhibiteur de polymérase 1 pilule/jour (400mg) G1+INF + RIB =12 sx de TX= 89% de RVS G4 + INF+RBV=12 sx de Tx = 96% de RVS G2 +RBV (12 sx de Tx)= 96% de RVS G3 +RBV (24 sx de Tx, 16 à venir) = 62% de RVS Effets secondaires de l’INF + RBV (-anémie car Tx court) Patients naïfs

HARVONI (lédipasvir + sofosbuvir) (remboursé au Québec depuis 24 juillet 2015) Pour des patients G1, F2/F3/F4 et F1 avec un facteur de co-morbidité* en échec de Bi-thérapie, tri-thérapie intolérents IFN, 1 pilule/jour Sans INF, avec ou sans RBV Tx de 8 à 12 semaines Taux de réussite: 94 à 100% Patients cirrhose décompensée, ou en attente de greffe, ou post greffe 1 pilule/jour Sans INF, avec ou sans RBV 12 à 24 semaines de Tx Taux de réussite: 93 à 97% Effets secondaires associés: Céphalées, nausées, fatigue * manifestations extra-hépatiques graves de l’hépatite C (ex. cryoglobulinémie mixte de type II ou III avec atteintes d’organes, vasculite, néphropathie, lymphome non hodgkinien à cellules B); co-infection par le VIH ou le VHB; autre maladie du foie (ex. stéato-hépatite non alcoolique); diabète de type 2; porphyrie cutanée tardive

HOLKIRA PAK (remboursé au québec depuis 24 juillet 2015) Paritaprévir (NS3/A4) / ritonavir (150/100mg) Ombistavir (NS5A) (25mg) Dasabuvir (NS5B) (250mg) Pour les génotypes 1a ou 1b, patients F2/F3/F4 et F1* avec au moins un facteur de co-morbidité jamais traités ou avec échec à une bi-thérapie précédente, Co-infectés au VIH ou en post-greffe Sans INF, avec ou sans RBV Tx de 12 semaines à 24 semaines De 97 à 100% de SVR Effets secondaires associés: Fatigue, maux de tête 2 X JOUR 1 X JOUR

Génotype 2: Sofosbuvir + RBV Génotype 3: (INF+Riba en 1 ère intention) 60-70% d’efficacité Sofosbuvir + RBV (24 sx) si échec à IFN/RBV 70-80% d’efficacité en retraitement

DAKLINZA (daclatasvir) NS5A En association avec le sofosbuvir (Sovaldi NS5B) Sans RBV  Patients génotype 1 ou 2 + une approbation conditionnelle pour les génotypes 3 12 Sx pour les G1 ou 3 de F0 à F2 24 sx G2 ou G1 ou G3 F3 à F4  Pour les G3, c’est le 1 er Tx sans INF et sans RBV Au Québec à l’été 2016… En attendant: Traitements compassionnels acceptés par la Cie

TECHNIVIE Ombistavir (NS5A) 12,5mg + Paritaprévir (NS3A4) 75mg/ritonavir 50mg Pour les génotypes 4 sans cirrhose 12 sx avec RBV 100% de RVS 12 sx sans RBV 91% de RVS Au Québec à l’été 2016… En attendant: Traitements compassionnels acceptés par la Cie

ZEPATIER Génotypes 1a et 1b, 3 et 4 Avec ou sans RBV GRAZOPRÉVIR (NS3A4)+ ELBASVIR (NS5A) = 100% de réussite en 12 semaines ___________________________ Indiqué pour px co-infectés ou avec des problèmes rénaux Attention: Nausées, faiblesse générale et baisse des CD4 si RBV Au Québec, à l’été 2016 En attendant: Traitements compassionnels acceptés par la Cie. Everson, GT et Al. 21st CROI 2014, Abstract 25

SOFOSBUVIR+VELPATASVIR de Gilead PANGÉNOTYPIQUE (sauf G3) Avec ou sans RBV 12 sx sans cirrhose, 24sx avec Child-Pugh B RVS 83 à 98% (selon RBV ou non) ______________________________________ HARVONI + VEDROPRÉVIR G1 avec cirrhose 8 sx 96% de SVR ______________________________________ Pangénotypique de 1 à 6 de Abbvie % de réussite selon le génotype

Pour avoir accès à certains nouveaux traitements ou à une greffe de foie, on utilise 2 scores qui tiennent compte de la gravité des complications de la cirrhose. Le score de Child-Pugh-Turcotte (pronostic de cirrhose) Des points sont attribués selon les taux d’ascite, encéphalopathie,(absence, modérée, sévère), taux de Bilirubine, albumine, etc.. Score B ou C, soit de plus de 7 pts Score de Meld pour calculer le temps de survie potentiel d’un patient en phase terminale de cirrhose. Score de plus de 16 Se calcule avec différentes variables tel le taux de bilirubine(mg/dl), le taux de créatinine (mg/dl), l’ INR ((International Normalized Ratio) qui est un des indicateurs de coagulation sanguine) et des formules établies.

Même pour les patients sans complications hépatiques, Un suivi adapté à chaque profil de patient est nécessaire Observance de la médication Repérer et traiter les effets secondaires Problèmes d’interactions médicamenteuses Attention à l’automédication

 + de dépistages  dépistage rapide ( résultats + rapides)  Plus de médecins traitants en région  Efforts sur le dépistage des baby- boomers entre autres, avec counseling et contrôle ARN  Attention à la réinfection Les autorités sanitaires et les pharmaceutiques souhaitent l’élimination de l’hépatite C et les études montrent qu'il est préférable d'initier un traitement précoce avant que le foie ne se dégrade". N’oublions pas qu’il n’y a pas d’immunisation après un traitement réussi  Pour améliorer l’accès, Il FAUT BAISSER LES PRIX  PPE (prophylaxie post- exposition)  Des programmes d’échange de seringues dans les prisons  Des centres d’injection supervisés

Le coût pour la santé  S’assurer de la motivation et de l’assiduité au traitement  Attention à la banalisation possible d’un traitement plus facile, plus court et sans effets secondaires Mais, un patient guéri est prêt à retourner sur le marché du travail SANS OUBLIER Méfiance et vigilance envers les produits naturels (millepertuis, chardon- marie et Sofosbuvir) et à l’automédication Les résistances qui arrivent surtout celles au NS5A (persistent + d’un an après chez 80% des patients *)…les autres résistances disparaissent avec le temps. et attention aux interactions médicamenteuses *Pr Georges-Philippe PAGEAUX, infectiologue Fr Traitement de l’hépatite C, quel suivi instaurer? Edimark Pr Georges-Philippe PAGEAUX

Bientôt, une nouvelle brochure sur la cirrhose En partenariat avec Dopamine 25 partenaires en région Membre du comité exécutif

Merci à mon équipe de faire un travail extraordinaire et d’être si impliqué dans l’organisme Karine, Denis, Julien