Consultation de suivi sans médecin: détection IO, surveillance observance et tolérance, quand référer? Dr Floride KANKINDI Dr Scholastique MANYUNDO LE 16/11/2015

PLAN - introduction - surveillance à chaque consultation de suivi I:éligibilité au traitement ARV II: Diagnostic et traitement des IO III: évaluation de la tolérance IV: surveillance de l’observance

Objectifs *objectif général assurer un bon suivi des PVVIH sans médecin *objectifs spécifique.connaitre l’éligibilité médicale au ARV.Diagnostiquer et traiter à temps les IO.savoir évaluer la tolérance du traitement.Savoir faire une bonne surveillance de l’observance aux traitements.savoir quand référer

-Introduction Le début des ARV se fait avec CD4 ou pas différentes IO aident à faire une classification en stade III et IV et on débute le traitement ARV sans regarder les CD4. Les schémas thérapeutiques simplifiés permettent de débuter le traitement ARV de 1 ère intention même sans médecins. La connaissance des limites de tout en chacun aide dans les références.

- surveillance à chaque consultation de suivi

I. Eligibilité au traitement ARV 7 conditions pour débuter un traitement ARV: -Condition 1 :Infection à VIH confirmée par un document écrit -Condition 2:Éligibilité médicale EN CAS DE DISPONIBILITÉ DE LA NUMÉRATION DES CD4 : 1.CD4 < 500 quel que soit le stade 2.stade clinique 4 de l’OMS (indépendamment du nombre de CD4) 3.stade clinique 3 de l’OMS (indépendamment du nombre de CD4) EN CAS D’INDISPONIBILITÉ DE LA NUMÉRATION DES CD4 : 1.stade clinique 3 de l’OMS 2.stade clinique 4 de l’OMS

Condition 3 : le patient remplit les critères pour débuter un traitement ARV dans un établissement de premier niveau. cela veut dire que vous pouvez répondre non aux 7 questions suivantes. 1.le patient est-il atteint d’une maladie sévère nécessitant sa réorientation ou d’une affection correspondant au stade clinique 4 de l’OMS? (sauf ulcérations herpétiques chronique, candidose œsophagienne)

2. le patient est-il actuellement sous traitement anti TB? 3. le patient est-il atteint de neuropathie périphérique ? 4. le patient est-il atteint d’ictère ou d’une maladie hépatique connue ? 5. le patient est-il atteint d’une maladie chronique telle que le diabète ou une maladie cardiaque ?

6.le patient est-il un enfant ? 7. le patient a-t-il déjà été sous traitement ARV (hormis la névirapine pour la prévention de la transmission mère-enfant) ?

condition 4 : toutes les infections opportunistes ont été soignées/stabilisées condition 5 : le patient est prêt pour le traitement ARV condition 6 : l’équipe clinique de soutien est formée aux soins chroniques condition 7 : approvisionnement fiable des médicaments

II. Reconnaissance et traitement des IO lors de la première visite: rechercher les ATCD du patient : TB, autres IO et troubles chroniques. poser des questions comme 1.comment allez-vous ? 2.avez-vous développé de nouveaux symptômes ou problèmes ? 3.avez-vous souffert de l’un des problèmes suivants :fièvre, toux, dysphagie, diarrhée, céphalées si oui, demandez pendant combien de temps

4. avez-vous rencontrés des problèmes lors de la prise des médicaments ? 5.Prenez-vous d’autres médicaments ?à quelle fréquence? 6.Comment se passe la vie à la maison ? 7. Voulez-vous que nous abordions d’autres sujets ? 8.Faite l’examen clinique systématique.

NB: éliminer d’autres causes possibles des symptômes: *Sd de restauration immunitaire *Effets secondaires des médicaments *Infections courantes et autres problèmes aigus et chroniques (non liés au VIH)

traitement ● Fièvre prolongée: antipyrétique foyer infectieux: 1.oui: traitement adapté 2.non: traitement paludisme, si pas d’amélioration, ATB actif sur les salmonelles( cipro 500 mg 2 fois par jour 10-15j),réévaluer si non amélioration référé

● toux chronique: -avec d’autres signes d’imprégnation tuberculeuse *3 examens crachats et débuter ATB actifs sur les pneumocoque(amoxi :1g 3 fois) 1.positif :traitement anti -T 2.négatif: continuer amoxi, évaluer dans 3 jours, si pas amélioration, suspiscion de pneumocystose surtout si fièvre et dyspnée et débuter cotri 960 mg(2 cp 3 fois) pendant 21 jours si amélioration dans 3 jours, si non référer.

● dysphagie: avec muguet buccale: candidose œsophagienne (fluco 200 mg/jour pendant 15 jours) Si non amélioration référé ● diarrhée chronique: 1.sous ARV: référer 2.Si non ARV: évaluer la déshydratation Si pas de déshydratation: cotri 960 : 2cp 2fois pendant jours +métro 500 mg 3 fois pdt 8 jours

si déshydratation moyenne :SRO + cotri 960 : 1 cp 3 fois + métro 500 mg 3 fois pdt 8 jours. si déshydratation sévère: référer ● céphalées persistantes: 1.éliminer les causes non liés au VIH 2.signes neurologiques focalisées: non: référer oui: traitement toxo d’épreuve(15 jours) si pas d’amélioration référé

III. Evaluation de la tolérance les effets indésirables peuvent: - compromettre l’observance au traitement - avoir des conséquences sur la qualité de vie et parfois sur la survie des malades

TROIS TYPES D’EFFETS SECONDAIRES : 1.PREMIER TYPE : les effets secondaires gênants pour le patient mais pas dangereux a)Très Courants : -informer les patients -donner des conseils simples sur ce qu’il faut faire s’ils apparaissent. - apparaissent en général au début du traitement et s’améliorent au bout de 2 à 4 semaines.

Ce sont les nausées, les maux de tête, les étourdissements, la diarrhée, une sensation de fatigue et des douleurs musculaire, de rêves étranges et de cauchemars, de sautes d’humeur(non exhaustive). ces effets secondaires peuvent s’aggraver ( persistance pendant longtemps ou réaction particulièrement intense). le patient doit venir se soigner.

b)Effets secondaires moins courants -non recommandé de prévenir les patients de ces effets secondaires. -Savoir seulement leur prise en charge: ongles bleus (à cause de l’AZT/ZDV). 2.DEUXIEME TYPE : les effets secondaires potentiellement dangereux - consultation en urgence. - informer le patient de ces effets secondaires. Pour certains d’entre eux, le patient devra recevoir des soins d’urgence.

pâleur avec l’AZT, yeux jaunes dus à une maladie du foie (hépatite) peuvent apparaître avec la NVP ou l’EFV, éruptions cutanées ; peuvent apparaître avec la NVP ou l’EFV(pouvant être légères ou grave), fortes douleurs abdominales Pour les autres symptômes: Engourdissements et picotements dans les mains et les pieds à cause du d4T (= neuropathie) les patients doivent en parler dès que possible.

3.TROISIEME TYPE : les effets secondaires apparaissant tardivement au cours du traitement - apparaissent après plusieurs mois, voire plusieurs années de traitement ARV. -Le symptôme le plus courant est une répartition anormale des masses graisseuses : (lipodystrophie).

Une bonne prise en charge des effets secondaires nécessite de :  Discuter les plus courants avant que le patient ne commence le traitement  donner des conseils sur leur prise en charge  discuter sur les effets secondaires même si le patient n’en parle pas spontanément  réorienter le patient auprès des pairs éducateurs

IV: surveillance de l’observance Plusieurs méthodes d’ évaluation existent, mais aucune n’est parfaite: 1.passez en revue les médicaments avec le patient et son accompagnateur du traitement(Le carnet de traitement,compter les comprimés) 2.posez des questions de manière respectueuse et sans porter de jugement. En rassurant le patient que c’est pour l’aider à résoudre ces problèmes qui arrivent à plusieurs personnes Exemples des questions à poser: « De nombreux patients ont du mal à prendre leurs médicaments. Et vous, quels problèmes rencontrez- vous ? »

« Pouvez-vous me dire quand et comment vous prenez chaque comprimé ? » « A quel moment est-ce le plus difficile de prendre vos médicaments ? » « Il est parfois difficile de prendre les médicaments tous les jours à la bonne heure. Combien de comprimés avez-vous oubliés au cours des 3 derniers jours ? » « Posez des questions sur les facteurs importants pouvant gêner l’observance »

les facteurs importants pouvant gêner l’observance: -manque de confiance à l’agent de santé -Obstacles liés à l’alphabétisation :( les couleurs, des images ou des symboles) -Maladie mentale, en particulier la dépression et l’alcoolisme -incompréhension de la maladie ou le traitement -croyances du patient : guérisseurs traditionnels ou de certaines religions

- Conditions de vie instables, faible soutien social -Peur que le fait de prendre des médicaments dévoile aux autres son statut VIH -Refus de fixer des objectifs à long terme -Accès au centre de soins -au schéma thérapeutique - Les effets secondaires

Si on n’a pas pu déceler l’inobservance précocement,la clinique et la biologie peux nous aider (CD4 et CV) Informer les patients que leur observance peut être vérifiée grâce à un test sanguin Faciliter l’observance chaque fois: en organisant les prochaines visites de suivi : au centre de santé,à domicile En s’assurant que le patient et l’ accompagnateur du traitement comprennent bien le plan de suivi et qu’ils savent comment contacter l’équipe médicale en cas de problème.

En cas de problème d’observance : faites-vous aider ! Demandez conseil et réorientez le patient vers un médecin plus tôt que prévu, mais ne vous contentez pas de « simplement réorienter ». mettez-vous en contact avec les personnes chargées des soins à domicile pour obtenir de l’aide et organiser des visites à domicile.

Estimer le degré de l’observance à chaque présentation du malade à base des doses oubliés et du nombre de comprimés données: B (BONNE) :observance égale ou supérieure à 95% C (CORRECTE) :85-94% d’observance F (FAIBLE) :moins de 85% d’observance (déterminez le problème ) Une observance correcte ou faible nécessite les conseils sur l’observance d’un dispensateur de soins extérieur au secteur médical ou d’un agent de santé.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION