La péridurale peut-elle s’intégrer dans un accouchement physiologique démédicalisé ? Dr Françoise Bayoumeu Pôle d’anesthésie Réanimation CHU Toulouse Maternité Paule de Viguier CARO Montpellier 29 et 30 mai 2015

Ce que vous en pensez Un sondage avant le congrès 97 réponses au 27 mai

Accouchement physiologique et ALRPM antinomiques : 3,33

Existant

Fonctionnement

Ce qui vous inquiète

Les impératifs selon vous

Vos commentaires Obstacles ou difficultés : matériel (PCEA, RCF portables, piscine, lits non adaptés, porte trop petite), aucun problème ou obstacle Impératifs : matériel portable (moins invasif et volumineux) Craintes : couple moins « soumis », RIEN, manque de surveillance Si APD, accepte la surveillance habituelle Ultra-low dose, PCEA et postures pour tout le monde ! MAR dédié à cette prise en charge plus « holistique »

Discussion

Les interventions systématiques à discuter en fonction du risque Jeûne Perfusion Surveillance continue du RCF Rupture artificielle des membranes Ocytocine Analgésie péridurale Episiotomie Lothian J Perinat Ed 2007

Question de sémantique ? Nbre travaux Nbre femmes Résultat Significativité 1ère partie du travail 11 1422/1559 18.51 min [-12.91, 49.92] NS 2ème partie du travail 13 2053/2180 13.66 min [6.67, 20.66] oui Recours ocytocine 2898/2917 1.19 OR [1.03-1.39] Césarienne pour SFA 2411/2405 1.43 OR[1.03,1.97] Césarienne pour dystocie 12 2508/2493 0.90 OR [0.73,1.12] Césarienne 27 4223/4194 1,10 0R [0,97-1,25] Extraction instrumentale 23 3981/3954 1,42 0R[1,28-1,57] Déchirure périnéale 1 184/185 1.05 OR [0.93,1.18] Accouchement physiologique : normal, ≠ pathologique L’analgésie péridurale peut ne pas empêcher l’accouchement normal  ! Démédicalisé : absence de médicalisation ? Ou réduction de la médicalisation….? Ou conditions non technicisées L’analgésie péridurale (APD) est une technique médicale Les « espaces physiologiques » des maternités excluent parfois l’APD (Toulouse) exigeant une « mutation » vers un autre salle Somuah Cochrane 2011 APD/non APD

Où ? Par définition, pas en maison de naissance ! Dans un salle physiologique (ou nature) d’une maternité, adossée à un plateau technique traditionnel Normes d’équipement matérielles et humaines opposables

Que disent les recommandations professionnelles de notre discipline ? Voie veineuse « disponible », remplissage n’est plus recommandé Monitorage, autres équipements et fluides disponibles (décrets périnatalité 1998) : PNI, ECG, matériel de ventilation, 02, matériel de réanimation Surveillance déclinée pour ALRPM en obstétrique (RPC SFAR 2006) : TA avant la pose et rapprochée 20 à 30 min après, puis reprise si réinjection Pas de SaO2 ni surveillance continue de l’ECG en routine CU et RCF selon les recommandations obstétricales

Recommandations étrangères (ASA 2013)

RPC CNGOF 2007 Il est recommandé de réaliser un enregistrement du RCF sur au moins 20 minutes pour toute femme arrivant en début de travail (grade C). Surveillance fœtale continue ou discontinue La surveillance électronique cardiotocographique discontinue avec support papier est plus efficace que le stéthoscope à ultrasons et que le stéthoscope de Pinard dans la détection des anomalies du rythme cardiaque fœtal (grade B). La surveillance du travail discontinue ne peut se concevoir que pour une patiente à bas risque. Elle nécessite la présence d’une sage-femme par parturiente (grade C). L’enregistrement fœtal continu par comparaison à l’auscultation intermittente divise par deux le taux de convulsions néonatales sans influence sur le pronostic néonatal à long terme (grade B). En revanche, l’utilisation de l’enregistrement foetal continu est associée à une augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales (grade B). La surveillance fœtale continue a une meilleure sensibilité que la surveillance discontinue dans la détection des acidoses néonatales (grade B). Compte tenu des pratiques obstétricales actuelles (absence de formation à l’auscultation intermittente) et du personnel disponible en salle de naissance, il est recommandé d’utiliser la surveillance continue en phase active du travail (accord professionnel).

L’intensité de la douleur, témoin de dystocie Hess Anesth Analg 2000 Alexander Anesth Analg 2001

Serait ce une ALRPM « idéale » ? Limite au maximum le bloc moteur en ↓ les AL Techniques de déambulation : APD ultra low dose Péri rachi combinée Morphiniques seuls (avant la phase expulsive) PCEA La liberté de mouvement ! Ducloy Bouthors IJOA 2004

Impact des ALRPM permettant la déambulation CSE/péri traditionnelle (B>0,25%) CSE/péri low dose (B<0,25 %) Nbre essais Nbre femmes Résultats Délai 2 129 -2,87 min Rescue 1 42 0,31 OR Césarienne 6 1015 NS Forceps 0,81 OR Déambulation 40 Rétention U 704 0,86 OR Nbre essais Nbre femmes Résultats 5 461 -5,42 min 9 1645 NS 15 1960 11 1612 7 1200 4 964 Simmons Cochrane 2012

Impact de la déambulation avec ou sans ALRPM La déambulation pendant la 1ère partie du travail réduit sa durée, le taux de césarienne et d’ALRPM Lawrence Cochrane 2013 Encourager les femmes à le faire La position debout pendant la 2ème phase du travail sans ALRPM ne modifie pas la durée du travail, la position debout ↑ les HPP, la position gynécologique ↑ les déchirures et le taux d’extractions Gupta Cochrane 2012 La position pendant la 2ème phase du travail avec ALRPM ne modifie pas l’OR pour la césarienne et les extractions instrumentales Kemp Cochrane 2013 Les femmes peuvent prendre la position qui leur convient La déambulation sous ALRPM réduit le recours au sondage urinaire Sous réserve de la qualité des essais

Ocytocine quand APD pour réduire les naissances chirurgicales Costley Cochrane 2013 Peu d’essais, peu de femmes !

Quelle technique ? Ou comment je ferais si….. Pas de dose test car elle induit un bloc moteur Rachianalgésie seule : NON Périrachi combinée, OUI ! en privilégiant les morphiniques et en réservant les AL (dilués +++) à la phase expulsive L’entretien PCEA (pompe ultraportable) et/ou bolus médecin La surveillance maternelle réduite au strict nécessaire La surveillance fœtale télémétrie ou RCF intermittent (aux spécialistes de se prononcer) Une voie veineuse obturée Une péri « exceptionnelle » !

Conclusion Ne pas enfermer les femmes dans un choix sans retour Ne pas déroger aux règles de sécurité en supprimant celles superflues inventées au fil du temps sans preuve de leur utilité ni recommandation Leur proposer « la péri idéale », celle qui respecte la mobilité, la participation, la perception, au moment choisi En avons-nous les moyens ? « Time consuming », organisation industrielle des maternités Faut-il dire que ces salles excluent partout en France l’ALRPM qui est une médicalisation certaine de l’accouchement ? Afficher l’offre de soins ! Former les professionnels Nancy 2004 10 min avant l’accouchement