Troubles hydro-electrolytiques Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble, Hôpital Michallon

Répartition de l’eau corporelle % eau tot Enfant Homme Femme Mince 80 65 55 Moyen 70 60 50 Obèse 45 Eau plasmatique: 5% Eau interstitielle 15% Eau intracellulaire 40% Eau 60% poids

Equilibre hydrique Milieu extra-cellulaire: 1/3 eau Milieu intra-cellulaire: 2/3 eau Plasma 5% Interstitium 15% Protides 70g/l Protides 0-2g/l Pression oncotique Part 70 mmHg Pinterst: 0-10 mmHg Pression hydrostatique Pression osmotique Osmolalité intra-cellulaire Osmolalité extra-cellulaire

Osmolalité Mg: 20 mMol Cl: 103 mMol PO4: 100-130 mMol K: 30-160 mMol Na: 142 mMol

mais pas ou peu sur le secteur intra-cellulaire. L’eau et le Sodium L’examen clinique renseigne sur l’état global d’hydratation, le volume extra-cellulaire.. mais pas ou peu sur le secteur intra-cellulaire. P2

L’eau va toujours du milieu le moins concentré en osmoles vers le milieu le plus concentré, ce mouvement est instantané

Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Na+ Rein K+ Diurèse Na U Milieu extra-cellulaire isotonique Hydratation cellulaire normale quelque soit le volume extra-cellulaire Na+:135 à 140 mmol/l Osmolarité:300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Rein Diurèse Na U Na+ K+

Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U Na+ <135mmol/l H2O Milieu extra-cellulaire hypotonique Hyperhydratation cellulaire quelque soit le volume extra-cellulaire Na+ <135mmol/l Osmolarité < 300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U H2O

Na+>140 mmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ H2O Rein Diurèse Na U Milieu extra-cellulaire hypertonique Deshydratation cellulaire quelque soit le volume extra-cellulaire Na+>140 mmol/l Osmolarité > 300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U H2O

La natrémie est le principal cathion extra-cellulaire mais il est le reflet de la volémie intra-cellulaire Hyponatrémie= HIC Hypernatrémie= DIC

dilution du Na extra-cellulaire Exception fréquente: Hyperglycémie et hyponatrémie Na+ /l  Osmolarité Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Déshydratation cellulaire avec dilution du Na extra-cellulaire Glucose Glucose Glucose

augmentation de la pression oncotique extra-cellulaire Exception plus rare: Augmentation de la pression oncotique Na+ /l  Osmolarité Nale  Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Déshydratation cellulaire avec augmentation de la pression oncotique extra-cellulaire Pt Pt Pt

Hyponatrémie= HIC= Oedèmes cellulaires d'autant plus discret que l'hyponatrémie est chronique et d'installation lente Nausées, vomissements Dégoût de l’eau Céphalées Troubles-neuropsychiques Somnolence Convulsions

Diagnostic : en 3 étapes Mesurer l'osmolalité plasmatique : Evaluer le compartiment extracellulaire cliniquement Mesurer la natriurèse

1er étape: Mesurer l’osmolalité plasmatique normale (280-290 mosmol/kg) : hyperprotidémie, hyperlipidémie élevée (> 290 mosmol/kg) : hyperglycémie, mannitol basse (< 280 mosmol/kg) : hyponatrémie hypo-osmotique ® voir 2e étape

2eme étape: Evaluer le compartiment extra-cellulaire cliniquement augmenté (oedèmes cliniques) : excès d'eau et de Na (eau > Na) = hyperhydratation extracellulaire * insuffisance cardiaque congestive * cirrhose et insuffisance hépatocellulaire * syndrome néphrotique * insuffisance rénale normal : excès d'eau isolé = hyperhydratation intracellulaire * SIADH (syndrome de Schwartz-Bartter) * hyperthyroïdie * hypocortisolémie diminué (signes cliniques de déshydratation) : déficit en eau et Na (Na > eau) = déshydratation extracellulaire ® voir 3e étape

3eme étape: mesurer la natriurèse basse (< 10 mEq/l) : pertes digestives, pertes cutanées, 3e secteur non basse (> 20 mEq/l) : pertes rénales, insuffisance surrénale

Orientation diagnostique Hyperprotidémie hyperTG Subst osmotique Ins cardiaque Ins hépatique Sd néphrotique Pertes rénales Diurétiques NIC Ins surrénales aigue Sd levée d’obstacle Pertes extra rénales Digestives Brûlures Sueurs SIADH Potomanie Sd des buveurs de bierre

Hyponatrémie avec secteur extracellulaire normal (dilution) ETIOLOGIE Hyponatrémie avec secteur extracellulaire normal (dilution) SIADH : Néoplasiques  cancer bronchique à petites cellules tumeurs cérébrales cancers digestifs (estomac, pancréas, grêle) cancers de vessie, de prostate Hodgkin, LNH Pulmonaires : pneumopathies infect., BK, aspergillose Neurologiques : abcès, méningite hémorragie méningée, TC, polyradiculonévrites

SIADH (suite) : Endocriniennes : hypothyroïdie, insuffisance surrénale Médicamenteuses : carbamazépine, fibrates, ADT, phénothiaz., vincristine, cyclophosphamide et thiazidique Diverses : insuffisance cardiaque, cirrhose, ventilation mécanique, stress, douleur…

Myelinolyse centro-pontine en cas de correction trop rapide car le cerveau s'est adapté à l'hypotonicité et une correction trop rapide va être toxique pour les oligodendrocytes et la myéline

Traitement: hyponatrémie aiguë installée en moins de 36 h risque d'oedème cérébral mortel en cause : sécrétion aiguë de ADH suite à stress, nausées, hypoxie, hypotension,... souvent dans un contexte de perfusion hypotonique traitement : corriger la natrémie à raison de 1 à 3 mEq/l/h avec normalisation en 12 à 24 heures, par prescription de NaCl hypertonique

Traitement: hyponatrémie chronique installée en plus de 48 h * risque : myélinolyse centropontine * traitement : max: 15 mEq/l/24 h ou 0,5 mEq/l/h (10 mEq/l/24h en cas d'hypokaliémie associée qu'il conviendra de corriger également) en cas de correction trop rapide (évaluée par un dosage de natrémie toutes les 4 h): perfusion de glucosé 5 % (1 l en 4 h entraîne une chute de 0,5 mEq/l) Évaluation des besoins en NaCl: Na (mmol) = (0,6 X poids Nal X 140) – (0,6 X poids obs X Na obs) [surestim.] Pas plus d’1/3 les premières 24 heures

Traitement: hyponatrémie chronique évaluation de l'excès d'eau : 60 % x poids du corps x (natrémie observée/140) en pratique : - hyperhydratation extracellulaire : restriction hydrique (500 mL/j) et sodée et diurétique (LasilixR) - hyperhydratation intracellulaire (cf syndrome de Schwarz-Bartter) : injection de 1 g de NaCl/h (1 g = 17 mEq Na) avec évt LasilixR, à adapter à la variation de la natrémie, ou urée - déshydratation extracellulaire : perfusion de NaCl isotonique (1 l par 24 heures)

Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U Na+>140 mmol/l H2O Milieu extra-cellulaire hypertonique Deshydratation cellulaire perte d’eau extra-cellulaire Na+>140 mmol/l Osmolarité > 300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U H2O H2O

L’hypernatrémie est un manque d’eau et non une surcharge en sel dans A SAVOIR ++++ L’hypernatrémie est un manque d’eau et non une surcharge en sel dans > 99% des cas

Surcharge hydro-sodée avec hypernatrémie Situation clinique exceptionnelle Iatrogène éventuellement:patient anurique perfusé avec une solution hypertonique..

DEFICIT EN EAU Causes: Clinique: Biologie: Traitement Manque d’eau ( comateux, vieillard) Diabète insipide ou sucré Coup de chaleur Clinique: Déshydratation extra-cellulaire (perte de poids, plis cutané, sécheresses mucqueuses, hypotension) et cellulaire (obnubilation coma) Biologie: hypernatrémie Traitement Réhydratation isotonique +/- hypotonique Danger des hypernatrémies>160 mmol !

Hypernatremie due à une perte en eau: calcul du déficit en eau Serum Na 150, Normal Na 140, homme 70 kg Déficit en eau totale = Pds (kg) x 0.6 x [150 -140] 140 70 x 0.6 x [0.06] = 2.8 L Eau= 60% poids si homme 50% femme 45% sujet agé

Danger de correction d’un hypernatrémie sévère Risque: hématome sous dural chez l’adulte thrombose veineuse cérébrale chez l’enfant Pour natrémie > 165 mmol/l

Attention: Perte de volume extra-cellulaire à natrémie normale!! Clinique: perte de poids pli cutané hypotension, choc Pas d’anomalies intra-cellulaire Causes: pertes digestives, hémorragie, néphrite avec perte de sel… Traitement Remplacement du volume extra-cellulaire avec NaCl isotonique, albumine, sang, autre soluté de remplissage suivant l’étiologie Osmolarité extra cellulaire normale Volume cellulaire normal