Les virus herpes simplex: HSV-1 et HSV-2 Virus largement répandus L’homme est le seul réservoir de virus Manifestations le plus souvent bénignes (inapparentes à sévères) HSV-1 --> manifestations herpétiques au niveau céphalique HSV-2 --> herpes génitaux, anaux et herpes néonataux Latence dans le ganglion sensitif correspondant au territoire infecté Alpha herpesvirus Virus à effet cytopat hique rapide et franc en culture manifestations herpétiques au niveau céphalique: herpes oral oculaire, encéphalite Latence dans le ganglion sensitif correspondant au territoire infecté= gg de gasser après primo inf orale et ggs sacrés apres primo génitale Structure Antigénique partiellement commune => immunité croisée partielle

Epidémiologie Réservoir = les personnes infectées abritent le virus dans les ganglions sensitifs Excrétion par intermittence au niveau oral ou génital Transmission par contacts interpersonnels rapprochés La prévalence des AC spécifique et donc de l’infection latente varie selon: L’âge Les mœurs Les pays Le type d’HSV Pour suivre cette inf qui est rarement sympto on peut rechercher les AC

Clinique : manifestations habituelles à HSV-1 Infections oro-faciales: HSV-1 le plus souvent Primo-infection et récurrences silencieuses le + souvent Mais: Primo-infection = gingivo-stomatite, pharyngite, laryngite, rhinite, glossite (de l’enfant ou adulte jeune) Latence dans le ganglion de Gasser (trijumaux) Réactivations (malgré la réponse immunitaire) = herpes labial récidivant, excrétion asymptomatique salivaire isolée (prodromes +++) Chez des sujets immunodéprimés: Lésions herpétiques étendues au couches muqueuses et cutanées profondes + lésions hémorragiques et nécrotiques Récurrence = traduction clinique d’une réactivation herpes labial = vésicules réunies en bouquet sur un fond érythémateux, pouvant s’ulcérer rapidement et perdre ainsi sont aspect évocateur Gingivostomatite= vésicules ulcérées dls sur une muqueuse buccale inflammatoire + ADP ss-maxillaire + fièvre 2à3 semaines pour guérir les lésions et 1 mois pour tarir l’excretion Prodromes +++

Bouquet de vésicules herpétiques

Clinique : manifestations habituelles à HSV-2 Infections génitales: HSV-2 le plus souvent Primo-infection = inapparente (2/3) ou Vésicules ulcérées douloureuses au niveau génital +/- syndrome fébrile pseudo-grippal (stt si le patient n’a jamais eu une infection herpétique oro-faciale), ADP, rétention d’urine Latence dans les ganglions sacrés Récurrences signes cliniques moins intenses que la primo-infection = Herpes génital récidivant : lésions localisées en un bouquet de vésicules Excrétion asymptomatique génitale isolée Chez des sujets immunodéprimés: Caractère extensif des lésions herpétiques +/- atteinte neuro-méningée signes locaux 6 jours après = dls périnéo vulvaires intenses + vulvo vaginite douloureuse les vésicules laissant place aux ulcérations + cervicite + dysurie (ulcération muqueuse urétrale) + cystique herpétique (ulcération muqueuse vesicale) La progression centripète => radiculite + distension vésicale (par paralysie neurogène du détrusor) + syndrome fébrile pseudo-grippal +/- tableau méningé et septicémique

Indications : Faire ou ne pas faire un examen virologique Herpes labial récidivant: plutôt clinique Herpes génital: confirmation virologique lors des poussés car Atypie des lésions Conséquences sur la vie du sujet (contagiosité) Intérêt de typer HSV pour le pronostic (HSV-2 hautement récidivant) Ici, seul le diagnostic direct est significatif car il est généralement facile et rapide car la réponse immunitaire humorale ne se développe qu'après une ou deux semaines d'évolution et ne se modifie guère par la suite lors des récurrences. Oublions donc le diagnostic indirect, même s'il est souvent demandé par des prescripteurs peu instruits de ce qu'est l'herpès.

Méthodes de diagnostic d’un herpes génital Diagnostic direct: Prélèvement vésicules cutanées, muqueuse génitale, conjonctive, naso-pharynx Milieux de transport spéciaux à + 4°C Isolement en culture (virus infectieux) En 24 à 48 h (5j si excrétion asympto.) Détection des composants viraux Virus Cellules infectées Culture de cellules Effet cytopathique et Production de virus +/- Détection des composants viraux => Facile et ECP très évocateur: ballonisation en foyers puis décrochage La mise en évidence du virus est facilité par le fait que les lésions herpétiques sont svt accessibles car superficielles Milieux de transport spéciaux car virus sensible, mais transport à TA si rapide, ou bien le garder à 4°C Mais la sensibilité de la culture est liée au stade de la lésion, à son caractère primaire ou récurrent, à l’existence d’une trt anti viral;

Méthodes de diagnostic d’un herpes génital Diagnostic direct: Prélèvement vésicules cutanées, muqueuse génitale, conjonctive, naso-pharynx Milieux de transport spéciaux à + 4°C Isolement en culture (virus infectieux) En 24 à 48 h (5j si excrétion asympto.) Détection des composants viraux Détection directe des Ag à partir des lésions (peu sensible, mais rapide) Virus Cellules infectées Culture de cellules Effet cytopathique et Production de virus +/- Détection des composants viraux => Facile et ECP très évocateur: ballonisation en foyers puis décrochage La mise en évidence du virus est facilité par le fait que les lésions herpétiques sont svt accessibles car superficielles Milieux de transport spéciaux car virus sensible, mais transport à TA si rapide, ou bien le garder à 4°C Mais la sensibilité de la culture est liée au stade de la lésion, à son caractère primaire ou récurrent, à l’existence d’une trt anti viral;

Diagnostic direct : Immunofluorescence Immunofluorescence spécifique du HSV sur un frottis vaginal : les cellules infectées présentent une fluorescence verte.

Clinique : les infections graves Infections néonatales: Infection herpétique génitale maternelle: Primo-infection lors de l’accouchement: risque +++ Risque faible lors des récurrences car: faible charge virale et AC maternelles transmis à l’enfant Infection de l’enfant lors de l’accouchement Infection néonatale, contrairement à l’adulte le nouveau-né ne fait pas d’herpes asymptomatique: Peau Muqueuse buccale Oculaire Méningite, méningo-encéphalite Disséminée à tous les organes (hépatite, pneumonie, méningoencéphalite) Cependant Dans 2/3 des cas d’infection néonatale survient chez des femmes sans aucune lésions génitales symptomatiques au moment de l’accouchement D’où difficulté de la prévention Formes bénignes localisées (10 à 15% ) Formes graves Lire p169 du traité de virologie Infection herpétique génitale maternelle: facteurs de risque: primo-infection génital au moment de l’accouchement et abs d’AC maternels avant la grossesse En fait le risque est faible en cas de récurrence ceci est du à une charge virale plus faible que lors d’une primo-inf et à la présence des AC maternelles transmis à l’enfant Cependant + de la moitié des cas d’infection néonat survient chez des femmes sans aucune lésions génitales sympto au moment de l’accouchement Récurrences --> cécité Par ulcération dendritique et atteinte stromale liée à la réponse inflammatoire Encéphalite herpétique en cas de guérison le génome viral persiste dans le SNC Infections viscérales lors d’un déficit de l’immunité cellulaire (transplante ou HIV)

Clinique : les infections graves Parfois l’infection à HSV-1 donne une infection oculaire Conjonctivite: œil rouge impression de sable Kérato-conjonctivite --> ulcère cornéen --> cicatrice fibreuse opaque Récurrences --> opacification de la cornée --> cécité Encéphalite herpétique Rare mais grave : encéphalite aiguë nécrosante et hémorragique unilatérale = atteinte temporale Touche surtout l’adulte Surtout lors d’une réactivation à HSV-1 Encéphalite par multiplication intracérébrale du virus au niveau des neurones Céphalées fièvre confusion et déficits + crises comitiales focalisées +/- méningite lymphocytaire Conjonctivite se compliquant d’une atteinte cornéenne = kératite superficielle Première cause infectieuse de cécité dans les pays industrialisés fièvre + signes d’atteintes cérébrales :Céphalées confusion et aphasie + crises comitiales focalisées Ainsi, un virus avec lequel nous vivons habituellement en bonne entente peut, exceptionnellement (50 à 100 cas par an en France), donner une maladie redoutable.

Les principaux diagnostics différentiels sont: Les abcès cérébraux bactériens ou parasitaires Les hématomes Les tumeurs

Mécanisme supposé de l’encéphalite nécrosante herpétique de l’adulte Ainsi, en pratique, dès qu'on suspecte cliniquement une encéphalite herpétique, on met en place d'urgence deux mesures simultanées : 1. le traitement par aciclovir i.v. durant 21j, sans attendre les résultats de la PCR, puis par voie orale durant 3 à 4 mois 2. la recherche d'ADN viral dans le LCR par PCR (parfois négative au tout début).

Problème diagnostic de l’encéphalite herpétique Prélèvement : LCR PCR HSV : Détection des acides nucléiques viraux ADN détectable dès la 1ers semaine et disparaît après 15 à 20 jours de traitement PCR positive dans plus de 90% des encéphalites herpétiques Si PCR négative: répéter l’examen 95% des cas chez enfant et adulte = HSV-1 67% des cas néonataux = HSV-2 AC dans le LCR persistent lgtps = moyen pour valider les résultats précoces de PCR LCR= protéinorachie modérement élevée + lymphocytose + interféron a élevé Physiopath: HSV se réplique dans le tissu cérébral puis une méningiteinflammatoire réactionnelle se développe au contacte avec présence de lymphocytes véhiculant le virus dans le LCR

Bases moléculaire du traitement antiviral Analogues de nucléosides Mode d’action: la TK virale phosphoryle Les nucléosides l’aciclovir: analogue acyclique de la guanosine l’aciclovir = dérivé acyclique de la guanosine PO4 PO4 PO4

Bases moléculaire du traitement antiviral Analogues de nucléosides L’aciclo-GTP est un terminateur de chaîne L’aciclo-GTP est sélectivement utilisée par l’ADN polymérase virale (très peu par les polymérases cellulaires)

Synthèse normale d’ADN + Aciclovir P G C A T P Terminateur P G P C Aciclovir P-P-P P A

Epidémiologie et physiopathologie Primo-infection Réactivation Infection latente dans le corps cellulaire des neurones sensitifs ADN viral sous forme d’épisome Réservoir = les personnes infectées abritent le virus dans les ganglions sensitifs Excrétion par intermittence au niveau oral ou génital Transmission par contacts interpersonnels rapprochés