LES LEISHMANIOSES CUTANEES By hamzus

I. Définition : */Les leishmanioses cutanées (L.C.) peuvent être définies comme “des zoonoses résultant du parasitisme de l’hôte vertébré par un protozoaire flagellé du genre Leishmania, transmis par la piqûre d’un insecte vecteur : le phlébotome ”.

II. Epidémiologie : 1- Répartition géographique :  La LC est endémique dans plusieurs régions géographiques. Selon cette répartition on distingue : -La LC de l’ancien monde : pourtour méditerranéen, le moyen orient, et une partie de l’Afrique. - La LC du nouveau monde : Amérique du sud En Algérie : Le recensement des nouveaux cas en Algérie. Année 2004: cas. Année 2005: cas.

2- Agent responsable :  L. major : responsable de la LC zoonotique ou rurale. -Retrouvé dans les régions semi- désertiques : Biskra, M’sila, Bechar. -Réservoir : Rongeurs sauvages (gerboises, mériones).  L. infantum : responsable de la LC autochtone/sporadique. - Retrouvé au nord de l’Algérie : Reghaia, Boumerdes,  L tropica : responsable de la LC urbaine - Retrouvé : Arabie saoudite, Irak, Iran. - Réservoir : Homme.

III. Aspects parasitologiques : a- Le Parasite : C’est un parasite intra- cellulaire se multipliant dans le système réticulo-endothélial. Ce sont des protozoaires flagellés du genre Leishmania : de l’ordre des Kinoplastidae. de la famille des Trypanosomidae. La circulation du parasite dans la nature se fait par passage alternatif, hôte vertébré- insecte vecteur et vice-versa.  Stade promastigote : dans le tube digestif du phlébotome et en culture. Sous- forme de cellules fusiformes Pourvue de flagelles antérieurs C’est la forme leptomonas

 Stade amastigote : chez l’hôte vertèbre (homme et animal réservoir). Sous forme de cellules ovalaires Il est intra- cellulaire dans le système macrophagique des vertèbres b- Le vecteur : C’est le phlebotome femelle : c’est un arthropode du genre : - Phlebotomus dans l’ancien monde - Lutzomia dans le nouveau monde. Seule la femelle hématophage assure la transmission par piqûre lors d’un repas sanguin.

Elle pond ses œufs dans le sol. Les larves exigent de la température, de l’humidité et de l’obscurité pour se développer. Elle pique à la tombée de la nuit de façon douloureuse, l’été dans les régions tempérées, et toute l’année dans les régions tropicales. c- Cycle parasitaire : Le phlébotome femelle pique un homme ou animal infecté et ingère des leishmanies sous forme amastigotes qui se transforment rapidement au niveau du tube digestif de l’insecte en promastigote qui se multiplient et progressent jusqu’au pharynx.

La transmission à l’homme ou a l’animal se fait par régurgitation lors de la piqûre, des formes promastigotes. Une fois pénétrés chez leur hôte, les parasites gagnent les cellules du système réticulo- endothélial et les cellules phagocytaires et se transforment en leishmanies, puis se divisent entraînant un éclatement des cellules et vont parasiter d’autres cellules.

IV. Clinique : A-TDD: clou de Biskra L’inoculation s’effectue en été, période idéale pour l’activité du vecteur. La période d’incubation: varie, selon l’espèce et l’écosystème dans lequel apparaît la maladie, de quelques semaines à plusieurs mois. La lésion cutanée débute sur les parties découvertes la nuit : le visage, les mains, les avants bras et les membres inferieurs. Une petite papule rouge sombre, a sommet parfois pustuleux, unique ou multiple (selon le nombre de piqûres), prurigineuse et indolore. Elle se recouvre de squames blanchâtres. Elle s’infiltre en profondeur. En une 10 jours une ulcération va se constituer c’est le NODULE ULCERO-CROUTEUX.

a- Le nodule : Légèrement saillant, 20-30mm de diamètre. La base glisse sur les plans profonds. Le centre creusé par une ulcération généralement cachée par une croûte jaune brunâtre. Assez mal limité. b-La croûte centrale : Adhérente, épaisse, quand on l’arrache à la curette, elle présente des prolongements filiformes en stalactites, sur sa face inférieure. c- L’ulcération : Arrondie, taillée a l’emporte pièce. Les bords sont tailles a pic, éversés, congestifs et inflammatoires, de couleur rose rouge ou violace. Le fond est purulent, granuleux. Elle est superficielle et étalée, ou creusante.

La Lésion est indolore, sans ADP, ni lymphangites sauf si surinfection. Il n y a pas d’atteinte viscérale, l’affection est strictement cutanée. B- Formes cliniques : - LC impetiginoide : les lésions sont squamo- croûteuses étalées, reposant sur une ulcération superficielle. - Forme verruqueuse : c’est une plaque unique, bien limitée, saillante a surface hyperkératosique, siégeant surtout sur les membres inférieurs. - Forme pseudo- tumorale : les lésions sont exubérantes. - Forme nécrotique : les lésions sont recouvertes de croûtes noirâtres extensives. - Forme sèche : nodule rond ou ovalaire, rouge violace ou rouge jaunâtre le plus souvent, coiffe de squames- croûtes adhérentes, évoluant sous le même aspect sans s’ulcérer.

V. Evolution : Chronique persistante et stable aboutissant a la guérison spontanée tardive (souvent après plus d’une année) laissant une cicatrice déprimée inesthétique indélébile, déprimée parfois rétractile.

VI. DIAGNOSTIC POSITIF : Evoqué à partir caractères cliniques et anamnestiques, il est confirmé par les examens para cliniques. A- Anamnèse : Notion de séjour en zone d’endémie. Résistance aux ATS ou ATB. Notion de piqûre suivie après un temps de latence, d’une lésion cliniquement évocatrice. B- Clinique : Aspect de la lésion. Siège. Absence des signes inflammatoires: le caractère indolore de la lésion, malgré la couleur rouge sombre. Absence d’ADP ou de lymphangite. C- Evolution : Persistante et stable en l’absence de TRT.

D- DGC de certitude : Repose sur la mise en évidence des corps de leishmanies. Examens parasitologiques: Ex direct du frottis colore au MGG après grattage au vaccinostyle ou aspiration à l’aiguille permet de mettre en évidence la forme amastigote des leishmanies à l’intérieur des histiocytes. Le frottis confirme le DGC. Culture sur milieu NNN ou sérum de lapin se positive en 3-15 jours. Elle a un intérêt pour les formes pauci parasitaires.

Examens histopathologiques en bordure de la lésion : permet parfois de retrouver le parasite après coloration MGG. L’image est non spécifique mais évocatrice: -Tuberculoïde: pauvre en parasite. -Histiocytaire: riche en parasite. E- Autres : Les examens immunologiques : Immunofluorescence indirecte (IFI : ELISA): Met en évidence les Ac circulants. Leur taux n’est pas influence par le nombre des lésions IDR de Monténégro: teste l’immunité cellulaire. Elle a un intérêt epidemiologique Le typage des leishmanies : il a un intérêt épidémiologique et scientifique.

VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :  devant sa forme habituelle du bouton de Biskra On élimine surtout les infections cutanées:  furoncle.  ecthyma.  anthrax.

VIII. TRAITEMENT : La leishmaniose cutanée est une affection bénigne dans sa forme commune, telle celle observée sous nos contrées. Cependant, de nombreuses formes nécessitent l’application d’un traitement. Il est domine depuis le début du siècle par le glucantime qui demeure encore de nos jours le médicament de première intention.

Armes thérapeutiques : A- Traitements généraux 1- classiques Antimoniate de N-méthyl glucamine : GlucantimeÒ  Présentation 01 Amp 5 ml contenant 1,5 g de produit total 01 Amp contient 1/3 de produit actif ≡ 425 mg de produit actif dérivé pentavalent d’antimoine.  Posologie Adulte : 60 mg/kg/j de produit total ou 20 mg/kg/j de produit actif. Enfant : 30 mg/kg/j de produit total ou 10 mg/kg/j de produit actif.

 Schéma thérapeutique : en raison du risque d’intolérance, n’atteindre que progressivement la dose utile. J1 ¼ de la dose totale en IM. J2 ½ de la dose totale en IM. J3 ¾ de la dose totale en IM. J4 la dose totale en IM.  Précaution : conduite du TRT en milieu hospitalier Faire une première cure de 15 jours, suivie d’une fenêtre thérapeutique de 15 jours pour apprécier le résultat. Une deuxième cure de 15 jours peut être nécessaire.

 Bilan préthérapeutique Fonction rénale : urée, créatinine, chimie des urines. Fonction hépatique : TGO, TGP, P.alcalines, NFS, Crase sanguine, ECG, radiographie du thorax.  Contres indications Troubles cardiaques (troubles du rythme, BAV). Maladie rénale ou hépatique grave. Syndrome hémorragique. Tuberculose pulmonaire évolutive.

 Surveillance du traitement : ECG (allongement QT, inversion de l’onde T), NFS. La fonction hépatique. La fonction rénale.  Effets secondaires :  SIGNES DE STIBIO-INTOLÉRANCE (DE TYPE ANAPHYLACTIQUE) Eruption cutanée, frissons, hyperthermie, myalgie, arthralgie, diarrhée, vomissement,

syndrome bulbaire, toux coqueluchoide, tachycardie, lipothymie hémorragies. Ils peuvent se manifester dès la première injection

 SIGNES DE STIBIO-INTOXICATION : Atteinte cardiaque : myocardite, troubles du rythme. Atteinte hépatique et pancréatique. Atteinte rénale : tubulaire et glomérulaire. Accident ;hématologique,,pancytopénie. Polynévrite. Ces signes apparaissent au cours ou même en fin de cure (surdosage)  Indications : Forme à éléments multiples Formes récidivantes

2- Les autres La pentamidine L’amphotericine B (fungizone) Dérivés imidazoles: metronidazole, ketoconazole

B- TRT LOCAL : 1-Infiltration intralésionnelle de Glucantime à raison de 1 à 2 ml par lésion (en fonction de la taille de la lésion) aux 4 points cardinaux de la lésion à 1 cm des bords. rythme: 1 à 2 fois par semaine pendant 1 mois a 1 mois et demi  Indications: o lésion unique ou 02 lésions  contre indication o Ne pas utiliser à proximité de l’œil, en péri- orificielle, péri- articulaire, ou sur un trajet lymphatique.

2-Autres : Chirurgie : A titre curatif si une seule lésion ou a titre réparateur si cicatrice inesthétique. Cryothérapie

C- Traitement préventif : La prophylaxie nécessite la lutte contre le vecteur et le réservoir de parasite : 1-Lutte contre le vecteur : Les insecticides, les moustiquaires. 2-Lutte contre le réservoir : L’empoisonnement, le déboisement des zones périurbaines et la destruction des terriers des rongeurs sauvages 3-Protéger l’homme : Se protéger contre la piqûre du phlébotome par l’utilisation des moustiquaires et des topiques anti moustiques. Éviter les promenades nocturnes pendant les périodes d’activités du phlébotome.