R OLAND H ALIL, BS C P HARM, ACPR, P HARM D C LINICAL P HARMACIST, B RUYERE A CADEMIC F AMILY H EALTH T EAM A SSISTANT P ROFESSOR, D EPT OF F AMILY M EDICINE, UO TTAWA M ARS, 2015 Vieillissement, médicaments et polypharmacie (LES MÉDICAMENTS EN GÉRIATRIE)

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Objectifs d'apprentissage Expliquer les principes fondamentaux des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement normal Énumérer les problèmes potentiels couramment associés à la polypharmacie Énumérer les principes cardinaux du traitement médicamenteux chez les personnes âgées (commencer par une faible dose, l’augmenter lentement, revoir les médicaments) Décrire le rôle et l’importance du pharmacien, de la famille et des organismes communautaires dans la prise en charge d’une personne âgée qui prend plusieurs médicaments Énumérer les facteurs qui peuvent amener un patient à ne pas suivre son traitement ainsi que les interventions qui peuvent améliorer l’observance médicamenteuse.

Je suis une pharmacie ambulante!

Polypharmacie Pourquoi prescrivons-nous des médicaments? L’âge croissant est lié à une prévalence accrue de nombreuses maladies Beaucoup de visites MD, NP, ND, DC, DDS, RPh/PharmD etc L’ordonnance « PRN, au besoin » devient régulière Les patients sont souvent insatisfaits s’ils n’ont pas un médicament pouvant soulager leurs symptômes « Besoin de traiter » Sinon, nous nous sentons impuissants

Polypharmacie Médicaments d’ordonnance Les personnes âgées ambulantes: ~ 1/3 de l’usage des médicaments d’ordonnance Seulement 12 % de la population Font remplir entre 9 et 13 ordonnances par année (nouvelles et renouvellements) Selon un sondage: moyenne de ~ 5.7 Rx/patient Un résident dans une maison de soins infirmiers prend en moyenne 7 médicaments

Polypharmacie Médicaments grand public Une moyenne de 1½ substance pharmacologiquement active par jour Parmi les substances particulièrement préoccupantes: AINS (eg. Ibuprofen, naproxen, ASA) Dimenhydrinate (Gravol®) Laxatifs Dépresseurs du SNC Comprend l’alcool! N’oubliez jamais que l’alcool et le tabac sont des drogues

Polypharmacie Réactions médicamenteuses indésirables Très courantes 10% à 15 % des hospitalisations Leur probabilité augmente avec le nombre de médicaments que prend une personne Inclus des complications avec conséquences fonctionnelles graves, p. ex. chutes -> # hanche La combinaison de tout = la Polypharmacie

La Pharmacologie Clinique Pharmacodynamique “L’effet du medicaments sur le corps”: L’effet primaire Les effets secondaires Ex. La somnolence L’insomnie La constipation Etc Pharmacocinétique “L’effet du corps, sur les medicaments”: L’absorption La distribution Le metabolisme L’excrétion et l’élimination

Interactions Médicamenteuses Traitements médicamenteux complexes Médicaments multiples Plusieurs administrations de plusieurs médicaments INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES 1. Drogue-Drogue (Pharmacodynamique ou Pharmacocinétique) 2. Médicament-Maladie (Pharmacodynamique)

Interactions Pharmacodynamique Interactions médicament-maladie Les patients atteints de la maladie de Parkinson Risque accru de présenter de la confusion due aux médicaments Les AINS (et les inhibiteurs de COX-2) Exacerbation de l’insuffisance cardiaque congestive Les patients atteints d’hypertrophie bénigne de la prostate Risque de la rétention urinaire dans les patients qui prennent des décongestionnants ou des anticholinergiques La prise de calcium, d’anticholinergiques et d’inhibiteurs calciques Aggrave la constipation Les neuroleptiques et les quinolones abaissent les seuils de crises convulsives

Interactions Pharmacodynamique La « cascade médicamenteuse » Cause courante de polypharmacie chez les personnes âgées Quelques exemples fréquents: AINS ->hypertension artérielle ->traitement antihypertenseur Métoclopramide ->parkinsonisme ->Sinemet Les inhibiteurs calciques dihydropyridine ->œdème -> furosémide AINS ->antagoniste des récepteurs H2/IPP HCTZ ->goutte->AINS ->2 e antihypertenseur Antipsychotique ->acathisie ->plus de médicaments

Pharmacocinétique La physiologie gériatrique 1) L’absorption: N’est pas très touchée par le vieillissement Exception: vitamine B12, calcium, fer (dépendant d’un environment acide pour l’absorption) 2) La distribution: Diminution de l’eau corporelle totale (en raison d’une diminution de la masse musculaire) Augmentation de la masse adipeuse totale agissant sur le volume de distribution

Médicaments hydrosolubles P. ex. lithium, digoxine, aminosides, alcool, Les niveaux sériques peuvent augmenter en raison de la diminution du volume de distribution Médicaments liposolubles P. ex. diazépam, thiopental, trazodone Augmentation de la demi-vie en présence d’une masse adipeuse augmentée

Pharmacocinétique La physiologie gériatrique 3) Le métabolisme: Changements variables dans l’effet de premier passage en raison du déclin variable du débit sanguin hépatique (les personnes âgées peuvent avoir un effet de premier passage moindre que les personnes plus jeunes, N.B. il est extrêmement difficile de le prédire

Pharmacocinétique La physiologie gériatrique 4) L’élimination Le DFG diminue habituellement avec l’âge, mais il est extrêmement variable 30 % des personnes ont peu de changements 30 % des personnes subissent une diminution moyenne 30 % des personnes subissent une diminution grave Il faut toujours calculer la clairance de la créatinine (CrCL)! Un taux réduite est un signe d’altération importante

4) L’élimination L’équation de Cockroft et Gault CrCL = 140-âge(années) X poids (kg) x 0,85 pour les femmes Cr (mg/100ml)X72 N.B. La CrCL peut être surestimée, surtout chez les personnes âgées frêles Il s’agit d’une équation utile, mais qui a ses limites Pharmacocinétique La physiologie gériatrique

1. Faire une anamnèse complète des médicaments Auprès du patient, la famille, les médecins et autres Médicaments grand public, suppléments, l’alcool et le tabac inclus! 2. Passer en revue chaque médicaments De façon systématique Prendre en considération l’efficacité et l’innocuité du médicament individuellement et ensemble 3. Ayez des ressources impartiales Connaissez comment les naviguer efficacement Lexi-Comp, Micromedex, UptoDate, PubMed, etc. Pharmacotherapie Principes de la revue des médicaments

Il y a 4 étapes pour déterminer l’utilité des médicaments: 1) Efficacité Réduction de la mortalité, la morbidité, les symptômes? La grandeur de l’effet? (quantité) La qualité des preuves? Combien de temps jusqu'à ce que le profit est réalisé? 2) Toxicité La risque de mortalité, morbidité, symptômes indésirables? La grandeur de l’effet? (quantité) La qualité des preuves? 3) Coût Couverts par l'assurance? Qui va payé? 4) Commodité (Convenience) PO? IV? QD? QID?

Pharmacotherapie Principes de la revue des médicaments Par exemple: “Monsieur Jacques” présente avec un toux Hx: insuffisance cardiaque systolique Rx: ASA 81mg BP: 145/85 HR: 58 Quoi faire? Prioriser! Toux contre l'œdème pulmonaire Problèmes aiguë contre chroniques Traitement des symptômes contre thérapie qui réduira la mortalité et morbidité Bénéfice du traitement contre les risques

Pharmacotherapie Principes de la revue des médicaments Rappelez que: L’éfficacité est basée sur des populations (études) La toxicité est individuel! Le coût est toujours payé par quelqu’un! (les primes d'assurance, taxes etc) La commodité en gériatrie est grandement influencé par les facteurs concernant le patient: Leurs buts personnels Cognition Vision Dextérité Surveillance etc.

Médicaments et déficience cognitive Cause courante de déficience cognitive possiblement réversible Les patients atteints de démence sont particulièrement exposés à un delirium causé par les médicaments Benzodiazépines Les anticholinergiques sont souvent en cause (ATC, dimenhydranate (Gravol®), diphenhydramine (Benadryl®) et d’autres antihistaminiques, et beaucoup d’autres médicaments) Medical Letter 2000 Drug Safety 1999 Drugs and Aging 1999

Situations à risque élevé pour delirium Patient qui consulte plusieurs fournisseurs de soins Patient qui prend de nombreux médicaments Patient qui vit seul ou qui est atteint d’une déficience cognitive Congé de l’hôpital ou tout changement de lieu

Hospitalisation: Moment comportant des risques élevés Au moment de l’hospitalisation : 40 % des médicaments prescrits à l’admission sont interrompus 45 % des médicaments prescrits au congé sont commencés Problèmes de prescription graves dans 22 % des cas Autres problèmes de prescription dans 66 % des cas Beers JAGS 1989, Lipton Medical Care 1992

Facteurs modifiant l’assiduité au traitement médicamenteux Capacité cognitive pour comprendre les instructions sur les étiquettes Dextérité Nombre de médicaments Effets secondaires

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 1.Faites comme si chaque médicament que vous prescrivez est un essai clinique avec n=1.

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 2.Pensez toujours aux médicaments comme un diagnostic pour un nouveau symptôme. Médicaments - Prescription Médicaments - Médicaments sur le comptoir Médicaments - Alcool & tabac Médicaments - Plantes médicinales

Les médicaments en vente libre chez les personnes âgées ä Les personnes âgées consomment 40 % de tous les médicaments en vente libre. ä Ils considèrent ces médicaments comme « sécuritaires» et ne disent habituellement pas à leur médecin qu’ils en prennent. ä Risques de toxicité et d’interactions médicamenteuses. ä Les 5 principaux médicaments: 1. Acétaminophène 2. Multivitamines 3. AAS 4. Hydroxyde d’aluminium 5. Médicaments contre la toux et le rhume

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 3.La seule règle que vous avez apprise à l’école de médecine au sujet des personnes âgées et des médicaments « COMMENCEZ À DE FAIBLES DOSES ET LENTEMENT » était seulement à moitié vraie.

Les 10 choses à faire et à ne pas faire Vous devez pousser / ajuster la posologie jusqu’à : 1.ce que les buts thérapeutiques soient atteints; 2.l’apparition d’effets secondaires; 3.l’obtention d’un dosage maximal satisfaisant.

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 4.Vous n’avez besoin que d’une petite PHARMACOPÉE. Apprenez-en une petite quantité, mais apprenez-la bien.

La Pharmacologie Clinique Choisisez un logiciel de base de données de médicaments (Ex.LexiComp, Micromedex, eCPS etc) Examinez le Mechanism d’action Examinez la Pharmacocinétique Clairance: Rénale ou Hépatique? Hépatique: CYP-450 ou non? Examinez PharmacoDynamie (ie. Les 3 premiers effets secondaires) Rare & Severe Typique & Inconvénients Total: 3 minutes

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 5.Passez en revue régulièrement les traitements médicamenteux de vos patients et prenez le risque de réduire les médicaments régulièrement. Étude « VA » : 74 % des médicaments sélectionnés d/c d ont réussi. (Pourquoi nous inquiétons-nous davantage d’interrompre les médicaments que de les commencer?)

6.Évitez les nouveaux médicaments qui « font boule de neige » à moins qu’ils aient fait l’objet de recherche chez les personnes âgées ou qu’ils soient considérablement utilisés ailleurs. (N’oubliez pas vos 4 étapes!) Les 10 choses à faire et à ne pas faire

7.C’EST VOTRE RESPONSABILITÉ DE VOUS INFORMER  Essais cliniques chez les personnes âgées  Contre-indications absolues/relatives  Effets indésirables majeurs et mineurs  Interactions médicamenteuses et interactions médicament/maladie  Instauration de doses habituelles/maximales  Coûts 1) Efficacité 2) Toxicité 3) Coût 4) Convenience

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 8. Sous-traitement ä Anticoagulation chez les personnes souffrant de FA ä Hypertension artérielle (HTA), surtout HTA systolique ä DÉMENCE ä Inhibiteurs de la cholinestérase ä Douleur ä Crainte particulière des narcotiques chez les personnes âgées

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 9.Il s’agit d’une arme à DEUX TRANCHANTS! Au Canada, on estime qu’il y a : effets indésirables graves d’un médicament/année décès/année Mais, il y a aussi la sous-médication. Il faut avoir la prescription rationnelle

Les 10 choses à faire et à ne pas faire 10.La non observance du traitement médicamenteux est un ÉNORME PROBLÈME (75 % des antihypertenseurs à 1 an)  KISS  Flacons non à l’épreuve des enfants  Étiquettes claires et de gros format  Explications aux patients, éducation  Pharmaciens – soins pharmaceutiques totaux

RÉSUMÉ Les personnes âgées prennent plus de médicaments que tout autre groupe d’âge La pharmacocinétique et la pharmacodynamique sont altérées Les réactions médicamenteuses indésirables sont courantes Le risque augmente avec le nombre de médicaments utilisés Les traitements sans ordonnance et la phytothérapie (plantes) sont courantes Avec des soins et du gros bons sens, nous pouvons probablement faire un meilleur travail

RÉSUMÉ Faites l’anamnèse complète des traitements médicamenteux, y compris la prise de plantes médicinales et de médicaments sans ordonnance. Évitez de prescrire des médicaments si les avantages sont négligeables ou s’il y a d’autres choix non pharmacologiques. Commencez à prescrire de faibles doses, lentement, mais atteignez votre but! Gardez le traitement aussi simple que possible. Rédigez les instructions clairement. Demandez au patient d’apporter ses médicaments régulièrement à ses rendez-vous. Assurez-vous que le pharmacien fait partie de l’équipe.

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