STRUCTURE CANDIDATE Raison sociale Association Structure commerciale (SA, SARL, EURL, SAS…) Activité N° de SIRET Date de création Adresse Code Postal Ville TéléphoneFax Président de l’association Mr Nom Prénom Responsable de l’association Fonction au sein de la structure Mme Mr Nom Prénom Mme Page 1 Responsable du service location (obligatoire) Mr Nom Prénom Mme DOSSIER DE REFERENCEMENT Au réseau Mouv’Emploi 1

Territoire d’intervention Région Département Local Date de mise en place de l’activité d’aide à la mobilité L’activité d’aide à la mobilité Modes de transport Location de voiture 2 roues motorisés Vélo Transport à la demande Modalités de fonctionnement Coût de location à charge de l’utilisateur Montant de caution Modalités de paiement acceptées (location + caution) Délai de mise à disposition du véhicule Espèce Chèque du bénéficiaire Chèque d’un tiers Conditions d’accès Exigence d’un âge minimum Exigence d’un minimum d’années de permis de conduire Critère de ressources OUI NON Précisez OUI NON Précisez OUI NON Précisez Durée de location / prestation (en jours) MinimumMaximum Parc de véhicules Nombre de véhicules dédiés à ce jour Effectifs prévisionnels à fin d’année < à 24h Entre 1 et 2 joursEntre 3 et 4 jours Caution encaissée OUI NON Voitures 2 roues motorisés TAD Vélo Coordonnées postales des points relais pour permettre la géolocalisation Voitures 2 roues motorisés TAD Vélo Page 2 Coût global journalier d’une location Les données ci-dessous permettront le référencement de chaque point relais de votre structure afin d’informer au mieux les intérimaires sur vos conditions spécifiques Conditions complémentaires de mise à disposition Modalités de mise à disposition A la structure En points relaisA domicile du bénéficiaire

Accord sur les conditions économiques et opérationnelles du Fastt Accord sur une durée de location comprise entre 1 et 30 jours Accord sur un âge minimum de 18 ans Accord sur l’acceptation des « jeunes permis » (moins de 1 ans de permis) Accord sur l’acceptation des demandes sans conditions de ressources OUINON Capacité de la structure candidate à répondre à la demande du Fastt Commentaire(s) de la structure Ce dossier doit être renvoyé au Fastt A l’attention de Madame Sandrine Laborde 14 rue Moncey– Paris Date et signatureCachet de la structure Page 3 Copie de la publication au Journal Officiel ou du récépissé de déclaration à la Préfecture Statuts de la structure Compte annuel et rapport d’activité du dernier exercice Copie du contrat d’assurance RIB de la structure Mise à disposition du véhicule sous 24h/48h Transmission du tableau de suivi avant le 5 du mois Collecte des pièces justificatives et transmission au Fastt pour contrôle PIECES A FOURNIR