Assistance Médicale à la Procréation S. Braig le 29 mars 2006

Recommandations de prise en charge : ANAES 1995 Prise en charge globale : psychique et physique 1 an de rapports sexuels non protégés, > ou = 2 rapports par semaine avec éjaculation intravaginale Promouvoir des mesures préventives: Age de première grossesse MST Tabagisme Bilan orienté selon ATCD Attention âge de la femme Guide des bonnes pratiques Arrêté du 12 janvier 1999 Cadre légal: Indications Entretien du couple avec l’équipe multidisciplinaire Tests de sécurité sanitaire

15% des couples consultent pour infertilité Fécondabilité par cycle = 25% après deux ans: seulement 2.9% des couples sont sans enfant variabilité inter-couple Infertilité primaire secondaire age 37 tabac diminue de 15% la fertilité infections génitales ATCD MST x7.5 x5.7 ATCD chir pelvienne x4.7 x7.1 ATCD salpingite x32.1 x22 sérologie Chlamydiae systématique?

Etiologies : Masculine 30% Feminine 30% Mixte 30% Inexpliquée 10% Causes feminines: 1/3 causes ovulatoires 1/4 pathologie tubaire 15% endométriose, anomalie cervico-uterine, glaire, hyperprolactinémie Aucune stimulation doit être entreprise avant: Examen clinique: poids et indice de masse corporelle signes d ’hyperandrogénie galactorrhée ATCD thyroïdien dosage hormonaux contrôle de la perméabilité tubaire spermogramme

Bilan du couple Interrogatoire et examen clinique des 2 partenaires Femme Tests d’ovulation Courbe ménothermique Progestéronémie en 2ème partie de cycle Bilan hormonal à J3 Oestradiolémie LH, FSH TSH PRL Hystérosalpingographie Hystéroscopie / Cœlioscopie

Homme Spermogramme et spermoculture Test de survie Urologue Andrologue Test post coital Copie pour le couple

HOMME Spermogramme répété 3 mois plus tard si anormal Anormal: hypo/hypo = gonadotrophine azoo obstructive = chirurgie/ biopsie testiculaire absence d ’éjaculation = ttt psy, ttt médical, biopsie testiculaire OATS = FIV/ICSI Limite IIU si échec : FIV / ICSI Normal cause féminine stérilité inexpliquée

Concentration (millions/ml) Spermogramme et spermocytogramme Volume (ml) Concentration (millions/ml) Formes vivantes  (%) Formes mobiles ( %) Formes anormales  (%) Normal  2 à 5  40 à 200 > 80 <30 Probablement normal  > 2  < 5 - 7  20 à 40 70 à 80 60 à 80 30 à 50 Probablement anormal  1,5 à 2  >5  10 à 20 50 à 70 40 à 60 50 à 80 Anormal  > 7  <10 <5 <40 >80 -spermie hypo- hyper- azoo-, oligo- polyzoo- nécro- asthéno- térato- Données actuellement admises pour juger de la qualité du sperme 

FEMME 1) Ovulation régularité et fréquence des cycles FSH, LH, Oestradiol et inhibine B à J3 PRL, TSH FEMME Dysovulation : hypo/hypo = pompe ou FSH/LH ovaires polykystiques = CC 6 mois Anovulation : métformine et CC ou HMG/FSH ovulation sans grossesse : gonadotrophines sans ou avec IIU 2) Etude des trompes HSG +/- coelio Obstruction : chirurgie FIV Perméables idiopathique = IIU puis FIV age >36 = FIV endométriose chir, IIU, FIV

Citrate de clomifène Indications : Stérilité par anovulation ou dysovulation sauf insuffisance ovarienne et aménorrhées hautes progestérone – Efficacité non démontrée en IIU Effets indésirables : Grossesses multiples, FCS, GEU Traitement : 50 à 150 mg jour de J2 à J6 Maximum 9 cycles Monitorage : Échographie folliculaire à J13

Gonadotrophines urinaires ou recombinantes Indications : Aménorrhée progestérone -, en cas d ’échec ou d’intolérance au CC Induction de l’ovulation en vue d’une IIU FIV Effets indésirables : Grossesses multiples, hyperstimulation ovarienne, FCS Traitement : Anovulation : doses progressives en fonction du monitorage IIU : obtention de réponse paucifolliculaire en adaptant les doses à la patiente et aux stimulations antérieures Monitorage : Échographie folliculaire, dosage d’œstradiol , LH

Réussite des différentes techniques

Techniques de FIV et ICSI JOUR 0 Recueil des ovocytes Préparation du sperme Mise en contact des gamètes : FIV conventionnelle ou ICSI JOUR 1 Observation de la fécondation, présence de 2 pronuclei, stade: zygote Développement in vitro de 3 zygotes au maximum Congélation des zygotes surnuméraires JOUR 2 Poursuite du développement embryonnaire, stade: embryon 2-4 blastomères JOUR 3 Transfert d’embryons, stade: embryon 4-8 blastomères

Pénétration du spermatozoide

Oocyte englobé dans son cumulus

Spermatozoïdes nageant dans un milieu de culture                                                                        Ovocytes en contact avec des spermatozoïdes

Technicien procédant à une ICSI Ovocyte et son globule polaire

Ovocyte fécondé présentant 2 pronuclei et 2 globules polaires Oocyte entouré de la corona radiata

Aspiration de l'ovocyte dans la pipette Détachement des cellules de la corona radiata

Bibliographie: Les médicaments de l’induction de l’ovulation J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 34 : 4S5 ANAES: Recommendations et références médicales : « stérilité du couple , 1996 Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Medicale à la procréation