Valeur légale du dossier médical : Impact de la loi du 4 mars 2002 Michel CUPA D.A.R. Hôpital Avicenne Bobigny, le 1er octobre 2004

RAPPEL DE LA LOI DU 4 MARS 2002 Art. L Toute personne a accès à l ’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l ’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d ’une action de prévention, ou ont fait l ’objet d ’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d ’examen, comptes rendus de consultation, d ’intervention, d ’exploration ou d ’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l ’exception des informations mentionnant qu ’elles ont été recueillies auprès de tiers n ’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

SITUATION PRECEDENTE Article R : la communication du dossier médical intervient, sur la demande de la personne qui est ou a été hospitalisée ou de son représentant légal, ou de ses ayants droit en cas de décès, par l ’intermédiaire d ’un praticien qu ’ils désignent à cet effet.

DEFINITION DU DOSSIER MEDICAL Ensemble des documents relatifs aux soins administrés à un patient, tels que la fiche signalétique du malade, les fiches d ’observation du médecin, les radiographies, les ordonnances, les résultats des analyses, le diagnostic établi par les spécialistes et le médecin traitant ainsi que les notes d ’évolution rédigées par le personnel soignant au sujet des progrès réalisés.

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL La lettre du médecin qui est à l ’origine de la consultation ou de l ’admission. Les motifs d ’hospitalisation. La recherche d ’antécédents et de facteurs de risque. Les conclusions de l ’évaluation clinique initiale. Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l ’entrée. La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (2) Les informations relatives à la prise en charge en cours d ’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d ’imagerie. Les informations sur la démarche médicale. Le dossier anesthésie. Le compte-rendu opératoire ou d ’accouchement. Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire.

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (3) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d ’incident transfusionnel. Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires. Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers. Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé. Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (4) Les informations formalisées établies à la fin du séjour : –le compte rendu d ’hospitalisation et la lettre rédigée à l ’occasion de la sortie. –La prescription de sortie et les doubles d ’ordonnance de sortie. –Les modalités de sortie. –La fiche de liaison infirmière

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (5) Il permet également de : –Se remémorer le contenu des rencontres précédentes. –Disposer à tout moment d ’une histoire médicalisée et synthétique comportant les éléments utiles à la prise de décision. –Structurer le recueil d ’informations au moment des rencontres. –Expliciter les arguments qui sous-tendent les décisions. –Planifier et assurer un suivi médical personnalisé prenant en compte les pathologies, les problèmes de santé, les facteurs de risque, les facteurs psychologiques et environnementaux.

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (6) Favoriser la transmission à un autre soignant ( associé, remplaçant, successeur, confrère en ville ou hospitalier, intervenant paramédical ) des informations permettant d ’optimiser l ’efficacité, la sécurité, et l ’efficience de son intervention. Minimiser le risque iatrogène en disposant, lors de la prescription des informations suivantes : âge, pathologies chroniques ou aigües, facteurs de risque,données biologiques éventuelles, trantement en cours ( prescrits par les différents médecins et/ou auto- prescrits ), allergies et intolérances médicamenteuses antérieures. Documenter les faits liés à la prise en charge des patients.

UTILISATION JUDICIAIRE Fonction du type de procédure : – pénale, –civile. Fonction du type d ’établissement : – privé, –public.

PROCEDURE PENALE S ’applique à toutes les formes d ’exercice et à tous les établissements de soins : Saisie du dossier sur Commission Rogatoire

PROCEDURE CIVILE Établissement de soins privé ou exercice en Cabinet privé : Saisie du Tribunal par un mémoire d ’avocat Mise en cause des défendeurs. Expertise médicale : dossier fourni par le demandeur.

PROCEDURE CIVILE (2) Établissement de soins public, Procédure au Tribunal Administratif : Dossier fourni par le demandeur ou sur demande de l ’Expert. On juge de l ’action du service public hospitalier dans son ensemble.

PROCEDURE AU TITRE DE L ’ALEA THERAPEUTIQUE IPP  25 : Probèmes : »Expertises »Assurances »Suites judiciaires

PROBLEMES POSES : Dualité médecins/personnel paramédical. Notion de Directeur des Soins. Qui est le garant du dossier médical ? Quelle est la responsabilité propre du médecin ?

AVANTAGES DE LA LOI Plus grande transparence. Changement de la relation médecins/malades. Notion d ’engineering médical.