Assistante Hospitalo-Universitaire Laboratoire de Bactériologie Angines Emilie MARTIN Assistante Hospitalo-Universitaire Laboratoire de Bactériologie CH Lyon Sud FGSM 3, 24 Septembre 2012 CH Annonay le 15 juin 2010

Généralités (1) Épidémiologie Clinique  9 millions d’angines diagnostiquées / an en France Majorité = origine virale +++ Habituellement bénin, gravité potentielle liée à certaines étiologies Clinique = infection douloureuse et fébrile des amygdales (voire de l’ensemble du pharynx) Installation rapide Fièvre (intensité variable) Douleur constrictive spontanée de l’oropharynx Odynophagie Adénopathies satellites douloureuses à la palpation Données OMS 2008 (Pilly)

Généralités (2) 4 types anatomocliniques avec étiologies différentes Angines érythémateuses et érythématopultacées Angines pseudo-membraneuses Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques Angines vésiculeuses

Généralités (2) 4 types anatomocliniques avec étiologies différentes Angines érythémateuses et érythématopultacées Angines pseudo-membraneuses Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques Angines vésiculeuses 80-90 %

Formes érythémateuses Angines érythémateuses et érythématopultacées Formes érythémateuses Oropharynx inflammatoire Augmentation du volume des amygdales Formes érythématopultacées Oropharynx inflammatoire Enduit punctiforme facile à décoller recouvrant les amygdales

Étiologies Antibiotiques totalement inefficaces !!! Enfants > 3 ans : 60 à 75 % virus Adultes : 75 à 90 % virus Virus +++ : rhinovirus, coronavirus, VRS, Myxovirus influenzae et parainfluenzae, adénovirus, EBV… Bactéries : Streptococcus pyogenes (Streptocoque b-hémolytique du groupe A) Très rarement : autres streptocoques β-hémolytiques (C et G) Arcanobacterium haemolyticum (angine + rash cutané) .. Antibiotiques totalement inefficaces !!! → Traitement symptomatique !!!

Caractères bactériologiques de S. pyogenes Cocci à Gram positif en diplocoques ou chaînettes Catalase négative, anaérobie préférentiel Culture sur milieux riches (gélose au sang) Colonies β-hémolytiques

Rares dans les pays industrialisés (1 %) Angines à S. pyogenes Évolution généralement favorable en quelques jours mais : Complications toxiniques : scarlatine et choc toxique Complications suppurées locales : Phlegmon péri-amygdalien Abcès rétropharyngé Adénite cervicale suppurative Cellulite cervicale Syndromes post-streptococciques : Rhumatisme articulaire aigu Fièvre + atteinte articulaire + atteinte cardiaque (endocarde) 1 à 3 % après angine à S. pyogenes non traitée (10 cas/an) Glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux… Prévention des complications : ATBthérapie systématique des angines à S. pyogenes Rares dans les pays industrialisés (1 %) Phlegmon périamygdalien = Fièvre élevée, odynophagie, otalgie, trismus, Tuméfaction du voile du palais + œdème de la luette Abcès rétropharyngé = Fièvre, dysphagie douloureuse + dyspnée Adénite cervicale suppurative = Douleurs cervicales suivies d’un torticolis fébrile avec AEG 4 Syndromes post-streptococciques : Rhumatisme articulaire aigu, Glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux, Chorée de Sydenham Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique Le plus souvent post-infection cutanée (10 à 20j après) Rare (150-200 cas/an en France) Mécanisme : dépôt de complexes immuns (affinité de certains Ag streptococciques pour le glomérule) Preuves de l’efficacité de la prévention par ATB non apportées Érythème noueux = Dermohypodermite nodulaire aiguë Chorée de Sydenham Survenue tardive (jusqu’à plusieurs mois après) et installation progressive Clinique : mouvements involontaires, anarchiques, diffus, bilatéraux Régression spontanée en quelques mois

Diagnostic étiologique Pourquoi différencier virus/strepto ? Lutter contre la sur-prescription d’antibiotiques Mise en place d’une antibiothérapie si S. pyogenes prévention des complications (RAA) limitation de la dissémination à l’entourage accélération de la guérison (24 h) Moyens diagnostiques Clinique peu discriminante Tests de diagnostic rapide (TDR) du S. pyogenes (Diagnostic bactériologique : prélèvement de gorge) La prévention des complications loco-régionales par l’ATBthérapie n’est pas clairement établie

Tests de diagnostic rapide du Strepto A = Doctor’s test Principe : test immuno-chromatographique rapide détectant les antigènes de paroi spécifiques de S. pyogenes Performances VPN ≥ 96% ; VPP ≥ 90%, Spécificité ≥ 95%, Sensibilité ≥ 90% → Tests d’élimination du diagnostic d’angine à S. pyogenes Rapidité (environ 5 min) et simplicité = diagnostic immédiat au cabinet du médecin Indications Chez l’enfant à partir de 3 ans Chez l’adulte si clinique évocatrice: score Mac-Isaac >=2 VPN : valeur prédictive négative (« si le résultat d’un test est négatif, alors la probabilité de ne pas avoir la maladie et/ou le microorganisme est de… ») VPP : valeur prédictive positive (« si le résultat d’un test est positif, alors la probabilité d’avoir la maladie et/ou le microorganisme est de… »)

Exemple de Doctor’s test

Diagnostic bactériologique : prélèvement de gorge Peu réalisé en pratique (délai de 1-2 j) Intérêts Non indiqué dans la prise en charge des angines à strepto A (Recommandations de bonne pratique Nov. 2011 AFSAPPS) Isolement de S. pyogenes et autres  Obtention de l’antibiogramme Prélèvement Écouvillonnage des amygdales Éviter tout contact salivaire Avant antibiothérapie 2 écouvillons (Examen direct + Mise en culture)

Antibiothérapie des angines à S. pyogenes Indications : TDR+ S. pyogenes toujours sensible aux b-lactamines !!! Traitement historique : pénicilline V pdt 10 j Traitement de référence : amoxicilline pdt 6 j (1 g x 2/j) Alternatives : si allergie pénicillines : C2G ou C3G orales pdt 4-5 j si CI b-lactamines: Macrolides pdt 3 à 5 j Actuellement: résistance <10%  antibiogramme non nécessaire Traitement symptomatique : Antalgiques Antipyrétiques

Récapitulatif : recommandations de bonne pratique (Afssaps, 2011) Score Mac Isaac:

Angines pseudo-membraneuses

Origine virale = EBV Clinique = Mononucléose infectieuse Diagnostic Asthénie profonde + fièvre + adénopathies + angine Guérison spontanée en 3-4 semaines avec asthénie prolongée Diagnostic Notion de contage (maladie du baiser) Syndrome mononucléosique (non spécifique) MNI-test Sérologie EBV Traitement Symptomatique (antalgiques + antipyrétiques) + Repos !!! Pénicilline A contre-indiquée (éruption cutanée)

Origine bactérienne = Corynebacterium diphtheriae Clinique = Diphtérie Angine + fébricule + adénopathies + dysphonie + toux et voix rauque (croup) Complications toxiniques : atteintes myocardique, neurologique et rénale Urgence diagnostique et thérapeutique !!! Diagnostic Signes cliniques + mauvaise ou absence de vaccination +++ Séjour en zones d’endémie (PVD et Europe de l’est) Plvt de gorge en urgence avec information du laboratoire +++ Traitement Sérothérapie + ATBthérapie (pénicilline G ou A pdt 14 j) Hospitalisation et vaccination systématiques Maladie à déclaration obligatoire à la ARS atteintes myocardique (syndrome malin secondaire de Marfan, risque de décès brutal), neurologique (paralysies de localisations variées) et rénale

Calendrier vaccinal 2012

Angines ulcéro-nécrotiques

Angine de Vincent Généralités Clinique Diagnostic Traitement Forme la plus fréquente (mauvaise hygiène buccodentaire) Association fusospirochétienne (Fusobacterium + spirochète appelé Treponema vincenti) Clinique Ulcération unilatérale profonde, recouverte de membranes grisâtres Fièvre + odynophagie latéralisée + adénopathie + Haleine fétide Diagnostic Examen clinique + contexte Prélèvement de gorge pour Examen direct uniquement Traitement ATBthérapie : pénicilline V ou métronidazole (Flagyl®) pénicilline V pdt 10 j

Chancre syphilitique Clinique Diagnostic Traitement Absence de signes généraux Ulcération peu profonde, peu douloureuse, indurée Adénopathie satellite unilatérale, indolore Diagnostic Pas de prélèvement de la lésion Sérologie syphilis Traitement ATBthérapie : pénicilline retard en 1 injection IM Recherche d’autres IST + traitement partenaire(s) !!!! RQ : devant une angine ulcéro-nécrotique traînante, il faut évoquer une hémopathie, une agranulocytose ou un cancer amygdalien

Angines vésiculeuses Étiologie toujours virale (entérovirus, Herpes simplex virus) Diagnostic clinique uniquement Herpangine (coxsackie A) Enfants de 1 à 7 ans (épidémies estivales) Fièvre + pharyngite + vésicules + muqueuse inflammatoire Traitement symptomatique, guérison spontanée Syndrome pied-main-bouche (coxsackie A16, entérovirus 71) Stomatite + éruption maculovésiculeuse mains et pieds Angine herpétique Gingivostomatite Soins de bouche + aciclovir si primo-infection