Traumatismes thoraciques trauma thorax_120h 21/02/2011

Objectifs Connaître: Être capable de: Structures du thorax Organes abdominaux avoisinants Physiologie respiratoire Être capable de: Citer les lésions possibles et leurs symptômes Évaluer la gravité d’une lésion Soigner lésions thoraciques SMUR transport sans SMUR 21/02/2011 trauma thorax_120h

Anatomie Paroi thoracique Poumons & Voies Respiratoires Muscles respiratoires et diaphragme Médiastin; coeur, gros Vx et oesophage Organes abdominaux avoisinants 21/02/2011 trauma thorax_120h

Anatomie: paroi thoracique Antérieur: côtes sternum cartilage Postérieur: colonne omoplate 21/02/2011 trauma thorax_120h

Anatomie: voies respiratoires 21/02/2011 trauma thorax_120h

Anatomie: muscles respiratoires 21/02/2011 trauma thorax_120h

Anatomie: médiastin 21/02/2011 trauma thorax_120h

Anatomie: organes abdominaux 21/02/2011 trauma thorax_120h

Physiologie: respiration 21/02/2011 trauma thorax_120h

ΔΔ Douleur thoracique DOULEUR COEUR POUMON PARIETALE LOCALISATION SYNDROME CORONARIEN AIGU POUMON PARIETALE LOCALISATION MEDIANE UNILATERALE RESPIRO DEPENDENTE NON OUI PALPATION 21/02/2011 trauma thorax_120h

Signes de détresse respiratoire Dyspnée Conversation difficile, souvent interrompue Douleur respiro-dépendente Tachypnée Cyanose Utilisation des muscles respiratoires accessoires 21/02/2011 trauma thorax_120h

Cinétique (1) Coup (suites directes ou indirectes)  chute à terre Lésions par compression et décélération Lésions organes par troisième impact suite à la décélération Pénétration (perforation, plaie par balle) ‘WATCH THE SCENE’ 21/02/2011 trauma thorax_120h

Cinétique (2) Collision frontale, chute : Collision latérale: Décélération : rupture bronchique, contusion Po, lésions vasculaires internes - Contact direct volant : lésion cardiaque - Victimes incarcérées : asphyxie Collision latérale: Enfoncement thorax, # côtes, volet thoracique hémo-pneumothorax, lésion gros Vx ‘Tonneaux’ : - Moins de lésions thoraciques: choc amorti 21/02/2011 trauma thorax_120h

Lésions thoraciques Lésions fermées Lésions ouvertes Pneumothorax suffocant (fermé ou ouvert) 21/02/2011 trauma thorax_120h

1. Traumatismes fermés trauma thorax_120h 21/02/2011

Traumatismes fermés Fracture sternum Fracture côtes Volet costal Contusion pulmonaire Pneumothorax Hémothorax Contusion cardiaque Tamponnade cardiaque Déchirure de l’aorte Déchirure du diaphragme 21/02/2011 trauma thorax_120h

1. Fracture du sternum (1) Force sur sternum  collision frontale NON VISIBLE Douleur au milieu du thorax Difficultés respiratoires Contusion myocardique associée  TROUBLES DU RYTHME Graves lésions souvent associées (rupture de l’aorte, tamponnade cardiaque, lésions pulmonaires,…) 21/02/2011 trauma thorax_120h

Fracture du sternum (2) 21/02/2011 trauma thorax_120h

2. Fracture de côtes (1) Cinétique Symptômes Choc direct ou indirect Très fréquent, 10% des patients traumatisés Souvent de la 5ième à la 10ième côte Plus souvent chez les gens âgés Symptômes Douleur en un ou des points précis  à la respiration  aux mouvements  à la toux Difficultés à respirer (D+) 21/02/2011 trauma thorax_120h

Fracture de côtes (2) Possibles complications respiratoires Indicateurs de gravité (diagnostic à l’hôpital) # 1° côte # postérieure # omoplate # costale chez l’enfant Tenir compte de possibles lésions sous-jacentes 21/02/2011 trauma thorax_120h

# Côtes: lésions sous-jacentes (1) # 1-2 côte  lésion médiastinale (aorte) possible 21/02/2011 trauma thorax_120h

# Côtes: lésions sous-jacentes (2) # 4-8 côte contusion pulmonaire possible 21/02/2011 trauma thorax_120h

# Côtes: lésions sous-jacentes (3) # 9-12 côte lésion foie et rate possible 21/02/2011 trauma thorax_120h

3. Volet costal (1) # 3 côtes adjacentes minimum Segment instable # à deux endroits différents (respiration paradoxale) AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE 21/02/2011 trauma thorax_120h

Volet costal (2) Respiration paradoxale Cinétique : Collisions frontales et latérales Compression Symptômes: Douleur +++ Hypoxie, cyanose Respiration paradoxale Traitement: +/- Intubation Respiration paradoxale Inspiration intérieur Expiration extérieur 21/02/2011 trauma thorax_120h

4. Contusion pulmonaire Traumatisme d’une zone pulmonaire Perturbation des échanges gazeux suite au saignement dans et entre les alvéoles Souvent silencieux au départ Suspecté par le mécanisme de l’accident et les blessures associées Symptômes DESATURATION DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE DYSPNEE HÉMOPTYSIES (crachats de sang) 21/02/2011 trauma thorax_120h

5. Pneumothorax (1) Air dans la plèvre Fermé ou ouvert Côte # perfore le poumon Mécanisme ‘paper bag’ Spontané Effort Toux Altitude 21/02/2011 trauma thorax_120h

Pneumothorax (2) Douleur respiro-dépendente Respiration superficielle rapide (tachypnée) Respiration lente (bradypnée) ‘Court d’haleine’ (dyspnoe) Gravité dépend de : Taille vitesse état de santé 21/02/2011 trauma thorax_120h

6. Hémothorax Cinétique: Symptômes: Traumatisme ouvert/fermé # costale Artère intercostale:  50cc/’ Symptômes: Difficultés respiratoires Perte sanguine: choc (hypovolémique) AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE Def.: sang dans espace pleurale : PAS VISIBLE POUR L’AMBULANCIER 15OO cc 21/02/2011 trauma thorax_120h

7. Contusion cardiaque Cinétique : Symptômes : Choc frontal Traumatisme ouvert/fermé Colonne de direction + # sternum Symptômes : D+ rétrosternale NON respirodépendente Troubles du rythme Dyspnée Choc AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE Diagnostic souvent que à l’hôpital 21/02/2011 trauma thorax_120h

8. Tamponnade cardiaque Cinétique : Symptômes : Def.: - Peu fréquent Coup sur thorax Plaie thorax Symptômes : Cyanose Dyspnée Pouls filant Distension Vx cou Choc Def.: - Accumulation de sang dans le péricarde Compression ventricules ↓ Remplissage ventricules Choc (obstructif) < 100 ml AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE 21/02/2011 trauma thorax_120h

9. Déchirure de l’aorte (1) Cinétique : mécanismes de cisaillement Choc violent sur le thorax, coup de tête animaux Décélération brutale Collisions latérales Absence de ceinture Symptômes : Douleur interscapulaire (entre les omoplates) Neurologiques (épilepsie, paralysies diverses,…) Choc (hémothorax massif gauche) Asymétrie de pouls AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE 21/02/2011 trauma thorax_120h

Déchirure de l’aorte (2) 21/02/2011 trauma thorax_120h

10. Déchirure du diaphragme (1) Cinétique : Compression importante de l’abdomen Plus fréquent à gauche (foie protège à droite) NON VISIBLE Symptômes : Difficultés respiratoires majeures (entrée massive des intestins et de l’estomac dans le thorax) AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE 21/02/2011 trauma thorax_120h

Déchirure du diaphragme (2) 21/02/2011 trauma thorax_120h

2. Traumatismes ouverts trauma thorax_120h 21/02/2011

Lésions thoraciques ouvertes (1) Pénétration CE dans le thorax Lésion plèvre, diaphragme Pneumothorax ouvert, hémothorax, lésion pulmonaire, tamponnade cardiaque, lésions coeur et Vx TOUTE PLAIE PERFORANTE DU THX MENACE LA VIE 21/02/2011 trauma thorax_120h

Plaie ouverte soufflante (1) Aspiration air lors de l’inspiration  PNO ouvert Plaie permet l’équilibration des pressions entre poumon et environnement Douleur, dyspnée, choc ! Évolution vers PNO suffocant 21/02/2011 trauma thorax_120h

Plaie ouverte soufflante (2) Pansement fermé sur 3 cotés compresses, emballage compresses, (défipads) .. Observation !!!: risque de pneumothorax suffocant!!!! Ne pas enlever CE impactés  immobiliser 21/02/2011 trauma thorax_120h

3. Complication trauma thorax_120h 21/02/2011

Pneumothorax suffocant (1) VRAIE URGENCE PNO OUVERT OU FERME Cinétique : PNO en évolution Ventilation artificielle+ PNO Complication voie centrale Complication psmt plaie thx AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE 21/02/2011 trauma thorax_120h

Pneumothorax suffocant (2) Symptômes: Emphysème sous-cutané Douleur, dyspnée, cyanose Hypotension, distension vaisseaux du cou CHOC rapide (obstructif) Déplacement pomme d’Adam à droite ou à gauche (tardif) 21/02/2011 trauma thorax_120h

Emphysème sous cutané 21/02/2011 trauma thorax_120h

Pneumothorax suffocant (3) Geste d’urgence Médecin/infirmier PIT Aiguille 2° EIC Égaliser pressionsPNO nl 21/02/2011 trauma thorax_120h

Attitude face à une lésion thoracique trauma thorax_120h 21/02/2011

Lésions thorax: bilan primaire Évaluer la gravité des lésions En cas de doute : appel SMUR Procédure ABCDE COLLIER CERVICAL : inconscient ou douleur nuque 21/02/2011 trauma thorax_120h

Lésions thorax: bilan secondaire Observation cou Observation thorax Observation abdomen Observation: Respiration (fréquence et saturation) Circulation (PA et FC) Peau 21/02/2011 trauma thorax_120h

Évaluation de la gravité Douleur, agitation, cyanose, difficultés respiratoires Hémoptysies Respiration paradoxale Emphysème sous-cutané Signes de choc Pomme d’Adam déplacée Plaies par balle ou par arme blanche 21/02/2011 trauma thorax_120h

Questions? 21/02/2011 trauma thorax_120h

En résumé... Lésions thoraciques: Paroi Structures pulmonaires Structures vasculaires Implication respiratoire Implication circulatoire Pneumothorax suffocant!! 21/02/2011 trauma thorax_120h

Bibliographie Manuel de l’ambulancier ( Ministère) 6ième colloque sur les urgences extra-hospitalières Libramont 2000 1ier congrès ARAMU 2000, 2ième congrès ARAMU 2001 « Prise en charge du polytraumatisé » Dr Fl. Lefranc « Atlas of Human Anatomy » Fr. Netter « Sémiologie chirurgicale » Dr Léger Formation PHTLS janvier 2003 Merci à Ludo pour l’iconographie « Manuel de réanimation , soins intensifs et médecine d’urgence » Dr J-L. Vincent 21/02/2011 trauma thorax_120h