MENINGITE BACTERIENNE MENINGO-ENCEPHALITE Yves Cohen, Réanimation Hôpital Avicenne

2,3 cas/100 000 habitants 200- 300 décès/ an

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique Urgence Médicale Impose une Ponction Lombaire TDM Cérébral Antibiothérapie probabiliste Interrogatoire S Cliniques associés Résultat de la PL

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique Signes Cliniques : Fièvre Céphalées Raideur de nuque et signe de Kernig photophobie Signes cutanés

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Tout signe neurologique avec fièvre Conduite Pratique Signes Cliniques : Signes neurologiques : Troubles de la conscience crises convulsives Déficit paires crâniennes Mono-hémiplégie Mouvements anormaux Tout signe neurologique avec fièvre

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique Evaluation de la gravité : * Liberté des voies aériennes Oxygéner Intubation avec ventilation mécanique * Contrôler l’état hémodynamique Assurer une PA moyenne > à 80 mm Hg Perfusion périphérique de sérum physiologique * Etat neurologique crises convulsives Score de Glascow

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique Indication d’une surveillance en réanimation : respiratoire Hypoxie PO2 < 50 mmHg en AA Inhalation Hémodynamique Marbrures Etat de choc : PA systolique < 90 mmHg ou chute de plus de 40 mmHg

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique Indication d’une surveillance en réanimation : Neurologique Troubles de la déglutition Convulsions Score de Glascow : < 9 points Purpura

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique Examens complémentaires : FO : sensibilité et spécificité mauvaises PL : Indispensable TDM puis PL PL début progressif Signes neuro focalisés SIDA début aigue Syndrome infectieux franc SI DOUTE HEMOC ET ATB PL APRES TDM

Amené rapidement au laboratoire PL Confirmer l’infection Isoler la bactérie et connaître sa sensibilité Suivre l’évolution 3 tubes : Biochimie Cyto-bactério BK Amené rapidement au laboratoire

Direct positif: AB préalable: 40-60% Pas d'AB: 60-90% Culture positive: AB préalable : <50% Pas d'AB : 70-85%

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique LCR Interféron : élévation précoce Herpès (30% des E virales) Dosage d’anticorps Culture virale PCR Ag solubles H influenzae B : 90% S pneumoniae : 82% N meningitidis : 85-90% (B:55-75%)

MENINGITE ET MENINGO-ENCEPHALITE Conduite Pratique SANG Hémocultures Systématiques Dosage d’anticorps CRP PCT : Enfants sensibilité 94 %, Spécificité de 100 % Adultes sensibilité 69 à 94 % Spécificité de 100 %

Glucose Prot (g/l) Type Cel. Nbre Cel. TYPE Aspect TYPE Claire 2 Lymph 0,4 Nl (0,6 glycémie) Normale 0,4-0,3 glycémie > 1 > 80% PN > 1000 Tble -Purul Pyogéne 0,4-0,3 glycémie 0,5-1 Lymph. 25-100/1000 Clair-Tble Tuberculose Nl 0,5-1 Lymph. 5-300 Claire Virale

MENINGITE BACTERIENNE

Elément d'orientation étiologique Age du patient Enfant après 3 mois Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitis Haemophilus influenzae Adulte Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitis Listeria monocytogene > 65 ans Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogene Neisseria meningitis

Méningocoque : 19 à 25% Cocci gram - Saison froide très fragile Enfant et adolescent épidémie +++++ personnes à risque +++ : Déficit en complément SC: début brutal, herpés septicémie fulminante avec choc purpura fulminans, lésions cutanées nécrotiques Hémorragies viscérales (Waterhouse -friderichsen) Polysérite, monoarthrite, péricardite

Pneumocoque : 13 à 25% Diplocoque gram + A la fin de l'hiver Enfant, âge moyen et agées personnes à risque +++ : Alcoolisme chronique Traumatisme cranien chirurgie endonasale, Otologique Hypogamma Asplénie Neutropénie, Immunodépression (HIV) SC: début brutal, infection récente ou en cours des VA Pneumonie franche lobaire aigue coma, convulsions

Haemophilus influenzae : <10% BG négatif personnes à risque +++ : sujet âgé Pathologie ORL chronique Absence de vaccination SC : Syndrome otite -conjonctivite

Listéria BG positif Personne agée, nouveau né, femme enceinte Immunodéprimé (cellulaire) : Hodgkin, chimiothérapie, corticoides SC : Syndrome septicémique 50% rhombencéphalite

Traitement Amoxi 200 mg/kg/j Amoxi + genta Céftriaxone 70 mg/kg/j Céfotaxime 200 mg/kg/j 1 mois Strepto B Listeria E. coli 6 mois - 6 ans C3G C3G + Vanco Amoxi H influenzae S. pneumoniae N. Meningitidis S. pneumoniae N. Meningitidis C3G + Vanco Amoxi 6-15 ans

Traitement S. pneumoniae Amoxi ou C3G 16 - 50 ans N. Meningitidis Listeria Amoxi ou C3G Amoxi Amoxi + Genta > 50 ans > 3 mois < 15 ans C3G + Vanco SI PL Négative C3G + Amoxi + Genta Adulte

Traitement Si SIGNES DE GRAVITE Coma Purpura choc ou PNEUMO PENI I OU R Age < 15 ans Bétalactamine 3/6 mois Immunodépr. (HIV) Cefotaxime 200 à 300 ou Ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j Plus Vanco 40 à 60 mg/kg/j après bolus de 15 mg/kg/j 4 perf > 60 min ou continue

Base physiopathologique Paroi bactérienne Médiateurs de l’inflammation PLACE DES CORTICOIDES Base physiopathologique Paroi bactérienne Médiateurs de l’inflammation Méningite expérimentale

PLACE DES CORTICOIDES Pour l’utilisation: Diminution sécrétions TNF et IL 1 Afflux des PNN lésions de la BHM oedème cérébral des lésions (cochléaires) Contre l’utilisation : Dissémination de l’infection Infection secondaire diminution de la pénétration des ATB

PLACE DES CORTICOIDES Résultats cliniques Effet sur la mortalité Hétérogène Pas de bénéfice individuel Méta analyse : 4,5% (corticoides) vs 2% Séquelles neurosensorielles auditives : haemophilus 24% vs 3% Pneumo : enfants 21% vs 9% Séquelles neuromotrices Diminution de 50%

PLACE DES CORTICOIDES * Novembre 2002 NEJM Jan de gans Etude randomisée en double aveugle sur 300 patients Mortalité : 7% vs 15% Mortalité pneumocoque : 14% vs 34% Dexaméthasone 10 mg/6h pdt 4 jours A débuter avant les ATB +++++

IMAGERIE TDM ou IRM Après mise en route de l’ATB Complication de la méningite Infarctus thrombophlébite collection sous durale Méningite à pneumocoque Porte d’entrée ORL Sinus Mastoidite ATCD de traumatisme ou méningites récidivantes brèche ostéo-durale

MENINGO-ENCEPHALITE DE L’ADULTE

MENINGO-ENCEPHALITE INFECTIEUSE DE L’ADULTE Conduite Pratique TDM Cérébral : Injection de produits de contraste Intervalle (5 à 7 jours) Eliminer d’autres diagnostics Hypodensité focale IRM EEG : peu sensible Ondes lentes Crise d’épilepsie

MENINGO-ENCEPHALITE INFECTIEUSE DE L’ADULTE Conduite Pratique ETIOLOGIES : Virus : Herpès Entérovirus Rougeole Oreillons VIH

MENINGO-ENCEPHALITE INFECTIEUSE DE L’ADULTE Conduite Pratique ETIOLOGIES : Bactéries : BK Listeria Parasito-Mycose Cryptococcus «Paludisme »

MENINGO-ENCEPHALITE INFECTIEUSE DE L’ADULTE Conduite Pratique Possibilités thérapeutiques Herpès Tuberculose Listéria

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Conduite Pratique A évoquer Encéphalite avec méningite lymphocytaire ++++ Clinique Fièvre élevée : 39, 40° Tableau psychiatrique troubles du comportement Hallucinations, troubles mnésiques Crises convulsives

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Conduite Pratique LCR: 10 à 1000 Cel. Prédominance lymphocytaire, hémorragique. Protéinorachie < 1g/l Glycorachie Normale Elévation de l’interféron PCR HSV

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Conduite Pratique Sérologie : Ac Sg/LCR < 20 EEG : convulsions Décharge d’ondes lentes Fronto-temporales

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Conduite Pratique Imagerie TDM hypodensités hétérogènes fronto-temporales plages hémorragiques prise de contraste hétérogènes IRM hypo-signal T1 hyper-signal T2 gadolinium

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Conduite Pratique TRAITEMENT : Aciclovir: 30 mg/kg/j en 3 injections de 1 heure 15 à 21 jours Anticonvulsivants : Rivotril : 1mg IVD Antioedémateux

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Conduite Pratique PRONOSTIC : Age GCS Délai de traitement > 4 jours EVOLUTION : 50 % guérison sans séquelles 10 à 20% DC 30 à 40% séquelles neuro +++

TRAITEMENT D’UNE MENINGO-ENCEPHALITE Sans élément d’orientation PL : prot < 1g/L et normoglycorachie TRAITEMENT : Aciclovir: 30 mg/kg/j en 3 injections de 1 heure Amoxicilline : 200 mg/kg/j en 6 IV 30min Gentamicine : 3 mg/kg/j