SUPPURATIONS LOCALISEES ET INFECTIONS CUTANEES 27/04/2017 SUPPURATIONS LOCALISEES ET INFECTIONS CUTANEES COCCI A GRAM POSITIF Staphylocoques Streptocoques Entérocoques

27/04/2017 Les prélèvements doivent être réalisés de préférence à la seringue et non à l’écouvillon, et placés dans des flacons Portagerm de façon à pouvoir isoler des bactéries anaérobies strictes éventuellement présentes en les mettant à l’abri de l ’air dès le prélèvement.

27/04/2017 Flacon Portagerm

27/04/2017 Culturette anaérobie

27/04/2017 Staphylocoques On distingue plusieurs espèces de Staphylocoques: - Staphylococcus aureus - Les Staphylocoques à coagulase négative S. auricularis S. capitis S. caprae S. cohnii S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. intermedius S. lugdunensis S. pasteuri S. saccharolyticus S. saprophyticus S. simulans S. schleiferi S. xylosus S. warneri Au total 44 espèces et sous-espèces.

Staphylococcus aureus 27/04/2017 Staphylococcus aureus 1/ Habitat 2/ Pouvoir pathogène 3/ Etude bactériologique A/ morphologie B/ culture C/ caractères biochimiques D/ antigènes E/ toxines F/ enzymes 4/ Biologie moléculaire 5/ Sensibilité aux antibiotiques

27/04/2017 1/ Habitat Les Staphylococcus aureus sont des bactéries très répandues dans la nature. On peut les isoler chez l ’homme sain au niveau du nez, de la peau, du périnée. Les Staphylocoques à coagulase négative sont des commensaux de la peau et des muqueuses. La transmission d ’un sujet à l ’autre est manu-portée, si l ’on ne respecte pas les règles d ’asepsie ( lavage des mains).

27/04/2017 2/ Pouvoir pathogène Les espèces les plus fréquemment rencontrées sont: S. aureus, S. capitis, S. epidermidis, S.haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus et S. warneri. S. aureus est responsable d ’infections diverses et variées: Infections cutanées: simple furoncle ou anthrax, érysipèle, ou staphylococcie maligne aiguë de la face. Infections osseuses: ostéomyélite aiguë ou chronique. Infections pulmonaires: abcès du poumon ou pneumopathies bulleuses.

Souvent à l ’origine d ’épidémies d ’infections nosocomiales. 27/04/2017 Infections rénales: infections urinaires, abcès du rein ou phlegmon péri-néphrétique. Bactériémies: ce sont les deuxièmes en fréquence après les entérobactéries. Endocardites. Méningites le plus souvent post-traumatiques ou succédant à une intervention neuro-chirurgicale. Souvent à l ’origine d ’épidémies d ’infections nosocomiales.

Infections d ’origine toxiniques 27/04/2017 Infections d ’origine toxiniques Syndrome de la peau ébouillantée ou syndrome de Ritter, Impétigo bulleux. Choc toxique staphylococcique, Scarlatine staphylococcique NTED (neonatal toxic shock syndrome like exanthematous disease), REED (recalcitrant erythematous desquamating disorder) Intoxications alimentaires. Pneumonie nécrosante liée à la toxine de Panton et Valentine.

27/04/2017 3/ Etude Bactériologique A/ Morphologie Ce sont des cocci à Gram positif, immobiles, asporulés, acapsulés groupés par paire en diplocoque, en tétrades, ou en grappe de raisin (staphylon en grec signifie raisin).

Staphylocoque en amas, en diplocoques et en grappes de raisin 27/04/2017 Staphylocoque en amas, en diplocoques et en grappes de raisin

Staphylocoque en tétrades 27/04/2017 Staphylocoque en tétrades

C/ caractères biochimiques Catalase positive S. aureus possède: 27/04/2017 B/ culture Ils cultivent facilement sur gélose ordinaire, en donnant en 24 h à 37°C des colonies de 1 à 2 mm de diamètre parfois pigmentées en jaune doré. Ces colonies peuvent, sur gélose au sang, être entourées d ’un halo d ’hémolyse bêta (complète à bords nets). C/ caractères biochimiques Catalase positive S. aureus possède: 1/ une Dnase thermostable et thermolabile 2/ une Coagulase: coagulation du plasma de lapin oxalaté 3/ il fermente le mannitol sur milieu de Chapman D ’autres tests biochimiques peuvent être étudiés sur des galeries commercialisées.

Lipopolysaccharide A D/ ANTIGENES 27/04/2017 D/ ANTIGENES Protéine A jouant le rôle d ’adhésine Protéine de liaison au collagène de type I, II, IV Protéine de liaison à la fibronectine Protéines de liaison au fibrinogène (Clumping factor) Capsule (exopolysaccharides) Lipopolysaccharide A

Leucocidine de Panton et Valentine Entérotoxines Exfoliatines A et B 27/04/2017 E/ TOXINES Hémolysine alpha Leucocidine de Panton et Valentine Entérotoxines Exfoliatines A et B TSST-1

27/04/2017 F/ ENZYMES Elastases Protéases Hyaluronidases Coagulase

4/ Biologie moléculaire 27/04/2017 4/ Biologie moléculaire De nombreuses applications sont utilisables actuellement: Détection du gène Mec A pour la résistance à l ’oxacilline. Ribotypes permettant de réaliser des études épidémiologiques et d ’établir une éventuelle identité entre des souches.

5/ Sensibilité aux antibiotiques 27/04/2017 5/ Sensibilité aux antibiotiques Bêta-lactamines: 95% des Staphylococcus aureus sont résistants à la Pénicilline G. La résistance à l ’oxacilline doit être recherchée sur milieu de Mueller Hinton à 30°C ou sur milieu hyper-salé. Si le germe est résistant à l ’oxacilline, cette résistance s ’étend à toutes les bêta-lactamines sans exception. Aminosides: La résistance aux aminosides est variable selon l ’enzyme d ’inactivation que possède le germe (APH3 ’, ANT4 , AAC6 ’-APH2")

27/04/2017

27/04/2017 La résistance aux fluoroquinolones est fréquente actuellement: La résistance à la pefloxacine (Péflacine®) est croisée avec les autres fluoroquinolones. La résistance aux glycopeptides (Vancomycine et Teicoplanine est exceptionnelle, on a décrit cependant des souches de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA).

_____________________________________________________ 27/04/2017 _____________________________________________________ NAcGlc NAcMur NAcGlc NAcMur NAcGlc NAcMur NAcGl c NAcMur L-Ala L-Ala D-Ala D-Glu D-Glu + L-Lys Gly (5) L-Lys Gly (5) L-Lys Gly (5) D-Ala D-Ala D-Glu Vancomycine L-Lys Gly (5) D-Ala D-Lac L-Ala D-Glu L-Ala NAcMur NAcGlc NAcMur NAcGlc NAcMur NAcGlc NAcMur NAcGlc ________________________________________________________________

STREPTOCOQUES Il existe plusieurs variétés de streptocoques: 27/04/2017 STREPTOCOQUES Il existe plusieurs variétés de streptocoques: Des streptocoques bêta-hémolytiques (groupes A, B, C,F,G,H de Lancefield) Des streptocoques alpha hémolytiques Des streptocoques non-groupables Des streptocoques déficients (Abiotrophia et Granulicatella)

I/ Pouvoir pathogène Le Streptocoque du groupe A est responsable: 27/04/2017 I/ Pouvoir pathogène Le Streptocoque du groupe A est responsable: Des angines érythémateuses De la scarlatine De l ’érysipèle De fasciites nécrosantes De septicémies avec parfois choc toxique streptococcique Le streptocoque du groupe B est responsable: D ’infections génitales De méningites néo-natales

Angine à Streptocoque A Non ou mal traitée 27/04/2017 Angine à Streptocoque A Non ou mal traitée RAA Rhumatisme articulaire aigu GNA Glomérulonéphrite aiguë Lésions des valves cardiaques Greffe d ’un autre Streptocoque ou d ’un entérocoque Endocardite

Facteurs de pathogénicité du Streptocoque A 27/04/2017 Facteurs de pathogénicité du Streptocoque A Capsule; empêche la phagocytose (souches muqueuses). Protéine M : rôle dans l ’adhérence des Streptocoque A. Il en existe plus de 100 types différents. Le type M1 est le plus fréquent Toxines érythrogènes A, B, C:elles sont responsables de l ’éruption de la scarlatine. Ssa ou superantigène du streptocoque du groupe A: est responsable du syndrome de choc toxique ou scarlatine maligne. Streptolysine O et S ou hémolysines: L ’apparition d ’anticorps anti O (ASLO) permet un diagnostic indirect de l ’infection à Streptocoque A.

II/ Bactériologie A/ Morphologie 27/04/2017 II/ Bactériologie A/ Morphologie Au Gram les streptocoques sont groupés en chaînettes plus ou moins longues ou en diplocoques.

Streptocoques en longues chaînettes 27/04/2017 Streptocoques en longues chaînettes

27/04/2017 B/ Culture Catalase négative (ce qui permet de les différencier des Staphylocoques). Les streptocoques sont plus exigeants que les staphylocoques et nécessitent des milieux enrichis au sang pour pousser. Sur ces milieux ils peuvent être soit bêta hémolytiques soit alpha hémolytiques.

III/ Structure antigénique 27/04/2017 III/ Structure antigénique Polyoside C Protéines M,R,T DNA Membrane cytoplasmique

IV/ Sensibilite aux antibiotiques 27/04/2017 IV/ Sensibilite aux antibiotiques Les streptocoques sont habituellement sensibles aux Bêta-lactamines. Ils sont naturellement résistants aux aminosides, cette résistance est soit à bas niveau, soit à haut niveau. Ils sont constamment sensibles aux glycopeptides. Les quinolones sont peu actives sur les Streptocoques.

27/04/2017 Streptocoque D bovis Ce streptocoque, dont le polyoside possède la spécificité D, est associé à une pathologie particulière: Les bactériémies dues à ce streptocoque sont souvent associées à des cancers du tractus digestif qu ’il faudra rechercher systématiquement.

ENTEROCOQUE Il en existe plusieurs espèces: Enterococcus faecalis, 27/04/2017 ENTEROCOQUE Il en existe plusieurs espèces: Enterococcus faecalis, E. faecium, E. avium, E. durans, E. casseliflavus, E. gallinarum, E. mundtii, E. sulfurens, E. solitarius, E. raffinosus, E. pseudoavium, E. malodoratus, E. hirae, E. gordonii

I/ Habitat le tractus digestif 27/04/2017 I/ Habitat le tractus digestif II/ Pouvoir pathogène les entérocoques peuvent être isolés: d ’infections urinaires de bactériémies lors d ’endocardites dont ils sont une cause fréquente de suppurations superficielles ou profondes, péritonites par exemple.

III/ Bactériologie A/ Morphologie 27/04/2017 III/ Bactériologie A/ Morphologie Cocci à Gram positif en courtes chaînettes plus trapus que les Streptocoques (ici associés à des leucocytes altérés).

B/ Culture Catalase négative comme les streptocoques 27/04/2017 B/ Culture Catalase négative comme les streptocoques Les entérocoques sont moins exigeants que les streptocoques pour pousser. Ils sont capables de pousser sur gélose ordinaire. Ils sont capables de pousser dans des milieux de culture hostiles: bile-esculine et bouillon hyper salé. Ils sont plus résistants aux antibiotiques que les Streptocoques.

27/04/2017 INFECTIONS OSSEUSES Ostéomyélite: infection aiguë hématogène de l’os à localisation métaphysaire (près du genou, loin du coude) touchant surtout l’enfant. Ostéite: contamination de l’os par inoculation (abcès contigu) ou après intervention chirurgicale touchant surtout l’adulte. Discite: infection vertébrale (spondylodiscite) Souvent infection sur prothèse.

Facteurs favorisants Altération de l’état général. Immunodépression. 27/04/2017 Facteurs favorisants Altération de l’état général. Immunodépression. Dénutrition. Diabète. Cancer. La présence d’un matériel étranger.

27/04/2017 Ostéite tibiale

Ostéite post fracturaire 27/04/2017 Ostéite post fracturaire

Donc pas de diagnostic d’infection sans germe isolé. 27/04/2017 Le diagnostic repose sur des examens cliniques, biologiques et radiographiques. Mais seul l’isolement de la bactérie responsable permet d’affirmer le diagnostic et la mise en route d’un traitement adapté. Il faudra réaliser des hémocultures, surtout pour le diagnostic des ostéomyélites. Donc pas de diagnostic d’infection sans germe isolé. L’infection osseuse chronique n’étant pas une urgence il faut se donner le temps d’un diagnostic précis.

Bactéries responsables 27/04/2017 S. aureus et Streptocoques dans 70% des cas. Entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa dans 10 à 20% des cas. Bactéries anaérobies dans 5 à 10% des cas Mycobacterium ulcerans Mycobacterium xenopi Kingella

Ou à l’inverse des germes retrouvés sans infection. 27/04/2017 Il y a d’authentiques infections sans germe retrouvé (dans 50% des cas). Ou à l’inverse des germes retrouvés sans infection.

INFECTIONS ARTICULAIRES 27/04/2017 INFECTIONS ARTICULAIRES Dans le cas des infections articulaires le diagnostic est confirmé par la ponction du liquide articulaire. Le liquide articulaire est trouble ou purulent mais il peut aussi présenter cet aspect lors de certaines arthrites inflammatoires. Il faudra, en plus de l’envoi du liquide au laboratoire, ensemencer le prélèvement directement dans des flacons d’hémoculture(1 flacon aérobie et 1 flacon anaérobie) de façon à augmenter les chances d’isoler une bactérie responsable.

Bactéries responsables 27/04/2017 Bactéries responsables Chez le nouveau-né: Staphylococcus aureus, Streptocoque B, Entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa. Entre 1 mois et 2 ans: Pneumocoque, S. aureus, Streptocoques A et B, Kingella kingae Après 2 ans: S. aureus et tous les autres germes, y compris les Salmonelles.

Diagnostic différentiel 27/04/2017 Diagnostic différentiel Les arthrites réactionnelles: Virales. A corps étrangers. De la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi). Des infections à méningocoque ou à gonocoque. Les arthrites rhumatismales.

BACILLES A GRAM NEGATIF Entérobactéries Pseudomonas Acinetobacter Stenotrophomonas Pasteurella

Classification Il existe plusieurs genres dans la famille des Enterobacteriaceae: Escherichia Salmonella Shigella Citrobacter Edwardsiella Klebsiella Enterobacter Serratia Proteus Providencia Morganella Yersinia Kluyvera Leminorella Moellerella Et d’autres genres plus rares

Toutes les bactéries appartenant à ces différents genres peuvent être isolées de prélèvements de suppurations localisées superficielles ou profondes. Par exemple les Klebsielles.

Genre Klebsiella Il existe plusieurs espèces de Klebsiella: K. pneumoniae responsable d’abcès du poumon avec vomique brun chocolat caractéristique. K. oxytoca variété indole + de K. pneumoniae. K. ozaenae responsable de l’ozène ou rhinite chronique fétide. K. rhinoscleromatis à l’origine du rhinosclérome (épaississement chondroïde des cartilages du nez).

PSEUDOMONAS Les Pseudomonas sont des bacilles à Gram négatif aérobies stricts. Il existe 3 espèces de Pseudomonas: Pseudomonas aeruginosa ou Pyocyanique Pseudomonas fluorescens Pseudomonas putida

Pseudomonas aeruginosa I/ Pouvoir pathogène Responsable d ’infections nombreuses et variées survenant souvent en milieu hospitalier (infections nosocomiales) On peut l ’isoler de septicémies, de méningites de suppurations superficielles ou profondes d ’infections pulmonaires

de surinfections bronchiques lors des mucoviscidoses. d’infections urinaires qui surviennent souvent chez des sujets ayant subi une intervention ou une exploration sur les voies urinaires. Ici le seuil de germes significatif n’est que 102 b/ml.

II/ Etude bactériologique A/ Morphologie Très mobile grâce à une ciliature polaire. Au Gram c ’est un fin bacille à Gram négatif.

B/Culture Bactérie aérobie stricte. La température optimale de croissance est de 30°C. Les cultures sont pigmentées en vert. P. aeruginosa produit deux pigments: La pyocyanine (pigment bleu) La pyoverdine (pigment vert) L ’odeur des cultures est caractéristique et évoque le seringua ou l ’acacia. Le caractère mucoïde des P. aeruginosa isolés lors des mucoviscidose est lié à la synthèse par la bactérie d ’un exopolysaccharide qui les met à l ’abri de la phagocytose: l ’alginate

Pseudomonas aeruginosa en culture

C/ Caractères biochimiques et antigènes: Oxydase positive Il possède une gélatinase, une arginine dihydrolase. La dégradation des hydrates de carbone s ’effectue par métabolisme oxydatif. Grâce à ses antigènes O de paroi on peut différencier 16 sérotypes qui permettent de réaliser des études épidémiologiques.

D/ Sensibilité aux antibiotiques Pseudomonas aeruginosa possède naturellement une céphalosporinase qui le rend résistant à l ’amoxicilline, à la céfalotine et à l ’augmentin. Habituellement de sensibilité intermédiaire au céfotaxime, La ceftazidime ou Fortum® éventuellement associée à la tobramycine ou à l ’amikacine est le traitement de choix. Parmi les fluoroquinolones la pefloxacine est moins active que la ciprofloxacine.

AUTRES GENRES DE BACILLES A GRAM NEGATIF AEROBIES STRICTS Acinetobacter Moraxella Stenotrophomonas Burkholderia Alcaligenes Flavobacterium Alteromonas Comamonas Chryseobacterium Brevundimonas Achromobacter Agrobacterium Ralstonia Francisella Bordetella Spirillum

ACINETOBACTER Bacilles à Gram négatif aérobies stricts, immobiles. Ils sont souvent isolés en milieu hospitalier lors d ’épidémies d ’infection nosocomiales dans les services de réanimation: septicémies, surinfections pulmonaires chez des sujets ventilés, surinfections de cathéters car, multirésistants aux antibiotiques, ils sont sélectionnés par la pression de sélection des antibiotiques à large spectre prescrits pour ces malades.

Acinetobacter à la coloration de Gram avec un aspect en diplobacille caractéristique (parfois Gram variable)

MORAXELLES Moraxella catarrhalis Aérobie stricte M. catarrhalis peut être responsable de  surinfections broncho-pulmonaires. Elle possède constamment une bêta-lactamase qui la rend résistante à l ’amoxicilline.

M. catarrhalis au Gram en diplobacille

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA Ancien Pseudomonas maltophilia puis Xanthomonas maltophilia ce germe est souvent isolé en milieu hospitalier. Résistant à l ’imipénème, à la plupart des bêta-lactamines des aminosides et des fluoroquinolones. Le traitement de choix est l ’association Ticarcilline-acide clavulanique ou Timentin®.

PASTEURELLA

I/ Habitat: Ce sont des parasites obligatoires des vertébrés mammifères et oiseaux. Leur habitat principal est surtout la cavité buccale et le rhino-pharynx des animaux (chats et chiens). II/ Pouvoir pathogène: Les Pasteurelles sont responsables d'une pathologie importante chez les animaux d'élevage. Chez l’homme la maladie est une anthropo-zoonose. Les malades vivent souvent au voisinage d'animaux. Les Pasteurelles sont les agents de surinfections de morsures animales. On observe un tableau inflammatoire précoce accompagné de douleurs locales très vives. En l'absence de traitement on observe une évolution vers la chronicité avec atteintes articulaires, parfois algodystrophies et arthrites septiques. Elles peuvent être responsables de pneumonies, pleurésies et abcès du poumon. Il existe des formes septicémiques. Les Pasteurelles sont des pathogènes opportunistes chez les vieillards, les immunodéprimés et les cirrhotiques.

III/ Etude bactériologique: Isolées de la sérosité de plaies consécutives à une morsure, c'est généralement une découverte du laboratoire. L'espèce la plus fréquemment isolée est Pasteurella multocida. 1/ morphologie: Les Pasteurelles sont des bacilles gram négatif de petite taille à coloration bipolaire. 2/ culture: Aéro-anaérobies facultatifs avec un renforcement de la culture dans la zone de microaérophilie. La culture peut être obtenue en 48 heures sur gélose ordinaire sous forme de petites colonies. 3/ structure antigénique: L'antigène capsulaire de nature polyosidique n'est présent que chez les souches virulentes. L'antigène somatique de nature lipopolysaccharidique est, comme une endotoxine, pyrogène, immunogène et toxique. L'étude de leur structure antigénique conduit à l'individualisation de plusieurs sérotypes. Un diagnostic indirect était possible par intradermo-réaction à la Pasteurelline de Reilly.

4/ sensibilité aux antibiotiques: Pasteurella multocida est habituellement sensibles aux antibiotiques et donc le traitement repose sur l'administration d'ampicilline ou de tétracyclines. La prophylaxie repose chez l'homme, si une pasteurellose est en incubation, sur les cyclines et chez les animaux sur la vaccination. 5/ biologie moléculaire: Peu d'études.

Pasteurella au Gram Petits bacilles à Gram négatif Intra ou extra leucocytaires

ENFIN TOUTES LES BACTERIES ANAEROBIES STRICTES ET LES MYCOBACTERIES PEUVENT ETRE RESPONSABLES DE SUPPURATIONS LOCALISEES (CF COURS CORRESPONDANTS)