CERTIFICATION V2010 Rencontre et sensibilisation des équipes Novembre-Décembre Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins

Indicateurs IPAQSS Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins. La HAS est engagée depuis 2008 dans la généralisation d’indicateurs de qualité, en coopération avec le ministère de la santé. - Tenue du dossier patient MCO - Tenue du dossier anesthésique - PEC de l'Infarctus du myocarde - PEC initiale des AVC - PEC des Hémorragies du Post-partum - Réunions de Concertations Pluridisciplinaires en Cancérologie Système documentaire Dispositif institutionnel de procédures, protocoles, fiches techniques, enregistrements. La finalité d’un système documentaire, est de donner aux acteurs, les informations dont ils ont besoin, quand ils en ont besoin, pour assurer une prise en charge des patient coordonnée et sécurisée. L’ensemble des documents validés se trouve sur Intranet à la rubrique « Documentations en ligne – Système Qualité » D ÉFINITIONS 2

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins D ÉFINITIONS Cellule qualité gestion des risques Evaluation des Pratiques Professionnelles (APP et DPC) L’évaluation de la pratique professionnelle consiste à analyser son activité clinique par rapport aux recommandations professionnelles actualisées pour améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients. C’est une des 2 actions de la démarche annuelle obligatoire de valider son Développement Professionnel Continu. Evénement indésirable (EI) Dysfonctionnements, presque accidents, accidents ou effets indésirables ayant ou pouvant occasionner des dommages aux patients ainsi qu’aux professionnels, aux installations et aux biens Déclaration via la Fiche d’Evénement Indésirable Evénement indésirable Grave (EIG) Tout événement indésirable ayant pour conséquence : - Décès inattendu ou perte permanente d’une fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie, ni du terrain du patient. - Au décours d’un acte thérapeutique, hospitalisation non prévue en réanimation et/ou ré-intervention non programmée. - Erreur de patient ou de côté pour tout type d’acte et dans toute discipline. - Corps étranger motivant une ré-intervention. - Erreur médicamenteuse (PSL compris) : posologie, voie d’administration, identitovigilance. Déclaration obligatoire à la Cellule QGdR pour analyse en CREX (comité de retour d’expérience) avec les équipes 3

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins P OINTS DE VIGILANCE Cellule qualité gestion des risques Circuit du médicament Prescription : médicale, écrite, datée, signée par le médecin Gestion des traitements personnels: Traitement évalué par le médecin à l'entrée du patient et re-prescrit si nécessaire. L'IDE récupère le traitement personnel du patient ou le rend à la famille. Préparation/Administration: Aucune retranscription de la prescription médicale par l'IDE, traçabilité de l’administration correspond à la prise effective en présence de l'IDE, en temps réel. La non administration et ses motifs sont tracés, le médecin est informé. Pour une administration de qualité, suivre la règle des 5 B ( bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie et le bon moment). Sécurité : portes de salle de soins, armoires à pharmacie fermées Traçabilité de l’information donnée, de la réflexion bénéfice- risque et du consentement et de sa volonté Formaliser la réflexion B/R dans le dossier patient Vérification de la présence des documents dans le dossier du patient avant tout examen, intervention ou consultation. 4

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins P OINTS DE VIGILANCE Les contentions Prescription médicale pour la mise en place et la levée de la contention Moyens adaptés Information patient et entourage (traçabilité) Ré-évaluation quotidienne (24H00) (traçabilité) Déclaration des chutes de patient Intimité Confidentialité Réalisation des soins et transport interne Respect des bonnes pratiques de nursing; respect de la dignité Gestion des documents (planification, circulation du dossier patient, informatique) 5

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins L’identification du patient Rappel des règles de saisie de l’identité du patient et formation des professionnels du bureau des entrées Vérification de l'identité du patient à l'admission dans le service et avant chaque soin, acte. Définir la politique de l’identito vigilance ( bracelet obligatoire… Déclaration des erreurs d'identité et rédaction de procédures P OINTS DE VIGILANCE 6 Bientraitance et Prévention de la maltraitance; Repérage du risque suicidaire Attitudes, comportements : la manière d’être, d’agir et de dire respectueuse des droits et des libertés du patient (choix) et de son entourage dès l’accueil Ex : Frapper à la porte, dire bonjour, s’identifier, pas de propos infantilisant la personne ou humiliant, pas de communications personnelles lors des soins (téléphone, attitudes entre collègues), … Le risque suicidaire est identifié avec les objectifs de prise en charge

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins L ES OBJECTIFS DE LA V Association de l’ARS à la démarche 2. Effet levier au travers des PEP et des indicateurs 3. Renforcement des exigences portant sur l’EPP (DPC) 4. Adaptation et personnalisation (Visite sur mesure) 5. Lisibilité des résultats pour les usagers 7

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins L ES P RATIQUES E XIGIBLES P RIORITAIRES (PEP) Nouveau point d’exigence de la Certification Objectif : Renforcer l’effet levier sur la qualité et la sécurité des soins Principe : Les PEP sont des critères pour lesquels la HAS a un niveau d’exigence plus élevé Contraintes : Critères obligatoirement explorés par les EV Obligation de résultat Cotation A si résultat ≥ 90% Cotation B si résultat ≥ 80% Cotation C si résultat ≥ 45 % Cotation D si résultat ≤ 44% Décision de non certification pour 8 établissements de santé Recommandations ou Réserves 8

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins L ES 15 P RATIQUES E XIGIBLES P RIORITAIRES 1. Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles 2. Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 3. Gestion des événements indésirables 4. Maîtrise du risque infectieux 5. Système de gestion des plaintes et réclamations 6. Prise en charge de la douleur 7. Prise en charge et droits des patients en fin de vie 8. Gestion du dossier patient 9. Accès du patient à son dossier 10. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 11. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 12. Prise en charge médicamenteuse du patient 13. Prise en charge des urgences et des soins non programmés 14. Organisation du bloc opératoire 15. Organisation des autres secteurs d’activité à risques majeur (Radiothérapie, Médecine Nucléaire, Endoscopie) 9

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins L ES I NDICATEURS Nouveauté de la Certification V2010 Objectifs : Développer la culture de la mesure de la qualité des soins Disposer de mesures factuelles de la qualité Renforcer l’effet levier sur l’amélioration de la qualité des soins Les indicateurs : Les indicateurs nationaux (IPAQSS, tableau de bord des infections nosocomiales) sont utilisés comme référence dans l’auto-évaluation Les indicateurs d’hôpital numérique, concernent les services informatiques mais aussi les activités cliniques: %age de prescriptions médicamenteuses informatisées, %age de prescriptions d’examens complémentaires informatisés, %age de comptes rendus d’examens d’imagerie informatisés…. 10

Cellule Qualité Gestion des Risques – Direction des Soins R ÉTRO PLANNING C ERTIFICATION V Du 08 au 12 Décembre 2014 Envoi de l’auto- évaluation à la HAS Visite des EV Mise en place et suivi des actions d’améliorations 30 Juin 2014 Juillet 2014 Aout 2014 Septembre 2014 Octobre 2014 Novembre 2014 Récolte des éléments de preuves auprès des services Point sur EPP en cours/à réaliser Réception du calendrier de la visite -> 15 jours pour envoyer les modifications éventuelles Composition Equipe EV Réception du calendrier de la visite définitif Réception des critères tirés au sort (3 semaines avant la visite, jour pour jour, soit le 18/11)