Dr. A .BOUZERDA 1CMC .Agadir Je revascularise toutes les lésions coronaires significatives à la phase aigue de l’IDM ? Dr. A .BOUZERDA 1CMC .Agadir 10 ème édition du printemps de cardiologie Marrakech

ATL primaire traitement de référence STEM +++ Atteinte multitronculaire dans 50% . ESC / ACC : traitement de Culprit lésion . Problème actualité : PEC des lésion associées ?

DEFINITIONS Revascularisation complète: MULTIPLE PCI Pendant la phase aigue: traitement de toutes les lésions angiographiques . Revascularisation différé : STAGED PCI Même hospitalisation / quelques semaines après ATC primaire Données de l’angiogramme /étude fonctionnelle Traitement conservateur : CULPRIT LESION ALONE Approche médicale post Angioplastie Primaire

Fréquence de l’atteinte pluritronculaire 40 à 65%

Impact pronostique de l’atteinte pluritronculaire Sorajja P Eur Heart J 2007;28(14): 1709-16

Atteinte multi tronculaire et STEMI : Impact pronostic Sorajja et al. Eur Heart J, 2007

HOMME , 54 ans, H3 IDM antérieur, ATL primaire

Coronaire droite

Stratégie ?

Que nous disent les recommandations ?

Que nous disent les données de la littérature? Bainey KR et al. Am Heart Journal 2014;167:1-14

L’angioplastie de plusieurs vaisseaux en phase aigue est associée a une augmentation de la mortalité hospitalière

L’angioplastie différée de plusieurs vaisseaux( staged procedure) est associée a une amélioration de la survie hospitalière et à long terme

Atteinte multitronculaire et STEMI: PRAMI

PRAMI Etude randomisée , 465 STEMI 5 Centres Objectif : Evaluer si le traitement systématique des lésions non coupables à la phase aigue réduit MACE à 2 ans

PRAMI

PRAMI Limites ++++ Pas d’ évaluation a distance des lésions non TTT Territoire de IDM inférieur Echantillon de petite taille , Exclusion des patients Arrêt prématuré +++

Les Anglais brisent les tabous de l’artère non coupable

CvLPRIT

CvLPRIT Objectif : évaluation d’une stratégie de revascularisation complète contre une revascularisation limitée à l’artère coupable au cours d’une angioplastie primaire pratiquée pour un SCA ST+ Schéma Étude randomisée, ouverte 296 patients présentant un SCA ST+ pluritronculaires (artère coupable et ≥ 1 artère épicardique avec sténose significative) Critère principal de jugement : mortalité totale, récidive d’IDM, insuffisance cardiaque, geste de revascularisation à 12 mois

CvLPRIT: résultats

CvLPRIT

CvLPRIT

PRAMI / CvLPRIT Une limitation de la taille de l’infarctus et de la zone péri-infarctus par amélioration des flux collatéraux Réduire l’ischémie des segments non liée à l’artère coupable qui serait un facteur majeur de la genèse des événements cardiovasculaires majeurs post-IDM Réduire les durées d’hospitalisation mais également les explorations à la recherche d’ischémie post-SCA.

LES DETRACTEURS élévations de troponine qui pourraient avoir un impact spécifique . il existe un sur-risque de néphrotoxicité dont les conséquences sur la morbi-mortalité sont bien établies Enfin, les travaux avec la FFR montrent que l’évaluation hémodynamique des lésions est fondamentale dans l’optimisation de la prise en charge des lésions coronariennes

DANAMI-3-PRIMULTI Lancet 2015; 386: 665–71

DANAMI 3 – PRIMULTI : résultats

DANAMI 3 – PRIMULTI : résultats

Alors que faire ? J’attends d’avoir des données complémentaires et je décide au cas par cas ….? Je fais comme les Anglais: tout et tout de suite ? Je revascularise tout en deux temps ?

COMPLETE (3900 patients)

Pour Conclure Données scientifiques concordantes , dérangeantes mais convaincantes . Diminutions des épisodes ischémiques mais aussi des événements cardiaques graves . Conséquences économiques : séjour hospitalier ….

Délai optimal de la revascularisation reste débattu Garder son « bon sens clinique » en attendant les résultats des études en cours