Les manifestations digestives de l’infection par le VIH Professeur Alain Bougouma Service d’Hépato-Gastro Entérologie Unité d’Endoscopies Diagnostique et Interventionnelle CHU- Yalgado Ouédraogo Ouagadougou

1- Enumérer 3 signes fonctionnels d’atteinte de la OBJECTIFS 1- Enumérer 3 signes fonctionnels d’atteinte de la muqueuse buccale au cours du SIDA 2- Citer 4 signes fonctionnels d’atteinte de la muqueuse oesophagienne au cours du SIDA 3- Décrire 5 caractères de la diarrhée au cours du SIDA 4- Donner : - 2 caractères de la diarrhée d’étiologie cryptosporidienne; - 2 viscères concernés; - 2 méthodes diagnostiques.

5- Donner : - 4 caractères de la diarrhée en cas d’infection OBJECTIFS 5- Donner : - 4 caractères de la diarrhée en cas d’infection par le CMV; - le terrain concerné; - 2 sièges des lésions; - la méthode de diagnostic. 6- Décrire les lésions provoquées par HSV de type 2 7- Traiter une diarrhée à Isospora belli 8- Traiter un ulcère idiopathique pseudotumoral au cours du SIDA

Tout dire, c’est ne rien dire. Tout montrer, c’est ne rien faire voir.

Mai 1981  Détection de survenue inhabituelle de maladie de Kaposi et 5 cas groupés de pneumocystose pulmonaire chez des homosexuels masculin californiens Juin 2012  Problème mondial de santé publique

Tube digestif : - organe cible au cours de l’infection par le VIH; - organe le + riche en cellules immunocompétentes. réservoir du virus Grande fréquence des manifestations digestives Diarrhée chronique : 40 à 90 %

Atteinte digestive Autres atteintes viscérales Infections opportunistes Prolifération maligne  2 potentialités évolutives

Colonisation de la muqueuse digestive Virus probablement porté par les cellules immunitaires

Localisation secondaire dans le chorion de la muqueuse digestive

I- Manifestations digestives hautes

I-1. Manifestations buccales Bouche vectrice des pensées et des sentiments Parole Mimique Baisers Inspiration des artistes Célébration des poètes Peintres magnifient Toute attaque à ce niveau psychologiquement douloureuse

Atteinte de la muqueuse buccale recherchée à tous les stades de l’infection par le VIH Signe révélateur Complication

Mode d’infection population étudiée Fréquence des manifestations : 15 à 100 % Stade de l’infection Age Sexe Mode d’infection population étudiée

Evocatrices:leucoplasie orale chevelue; maladie de Kaposi. Intérêt d’un dépistage précoce de ces lésions facilement accessibles: diagnostique; pronostique. Evocatrices:leucoplasie orale chevelue; maladie de Kaposi.

Signes : Gêne à la mastication Gêne à la déglutition Manifestations douloureuses et chroniques Pas de mise en jeu du pronostic vital !  Contribution mortalité morbidité Gêne occasionnée Conséquences sur l’alimentation déjà précaire

Ouoba et coll : 61,11 % candidoses bucco pharyngées = VIH + Pathologie infectieuse est le fait d’infections opportunistes favorisées par les déficits immunitaires systémique et local. Précocité richesse flore saprophyte (Candida, Gram- anaérobies,spirochètes…) facteurs iatrogènes (neutropénies induites, ATBthérapie large spectre prolongée) mauvaise hygiène bucco-dentaire trouble de l’hémostase y contribuent

Quel que soit le stade de la maladie Examen totalité de la cavité systématique Biopsie proposée lésions atypiques et/ou résistantes au traitement. Sinon diagnostic clinique.

La candidose Souvent révélatrice de l’infection. Traduit un certain degré d’immunodépression Signe de mauvais pronostic (CD4 inf 300) Survenue précède 10 à 12 mois le SIDA. Différentes formes isolées ou associées non spécifiques du sujet VIH+.

La forme pseudomembraneuse. La forme érythémateuse. La perlèche ou chéilite angulaire. - Candida albicans souvent en cause. - Candida kruzei, Candida tropicalis. - Candida glabrata, Geotrichum candidum. - Cryptococcus néoformans. .

La pathologie virale. - La leucoplasie orale chevelue. Réplication active du virus d’Epstein- Barr. - Les lésions herpétiques. - Les ulcérations du CMV. - Les lésions du virus varicelle-zona. - Les papillomes viraux.

II-2. Manifestations œsophagiennes Manifestations œsophagiennes + infection VIH + en + fréquente : 40 % détresse induite par symptômes pénibles retentissement sur alimentation  Impact sur morbidité

II-2. Manifestations œsophagiennes Mycose œsophagienne révélatrice de 16% infections à VIH. Reste des pathologies révélatrices dans moins de10% Dans 20 à 80 % des cas associée à une atteinte buccale. Candidose buccale + dysphagie ou odynophagie chez Immunodéprimé profond: VPP = 89%. Patients VIH + sans déficit majeur: VPP = 60%.

Odynophagie : 7,1 % Bougouma et coll Dysphagie : 29 % - 2ème manifestation Camara et coll 9,9 % Bougouma et coll Douleur rétrosternale : 51,4 % - 1ère manifestation Bougouma et coll Hémorragie digestive haute : rare (Kaposi) 30 % localisation cutanée

II - Manifestations digestives basses II-1. Manifestations intestinales

II-1.1. La diarrhée Principal motif d’hospitalisation Symptôme fréquemment rencontré Survient à un moment ou un autre Vohito : 70 % Camara : 66 %

Évolution supérieure à 1 mois Diarrhée chronique intermittente ou permanente Évolution supérieure à 1 mois Glaireuse ou gairosanglante, souvent aqueuse Plusieurs litres par jour parfois  Déshydratation, anémie sévère, troubles hydroélectrolytiques graves Répond peu ou pas à la thérapeutique symptomatique

Étiologie peut rester méconnue Atteinte neurovégétative liée au VIH lui-même Accélération du transit ou Diminution motilité intestinale Colonisation germes anaérobies Diarrhée

Cause infectieuse souvent Germe dans les selles : responsabilité ? Pathogénie discutée ou Portage sain

Cryptosporidies : 15 % des cas Étiologie : parasites Cryptosporidies : 15 % des cas Protozoaire voisin du toxoplasme Tout le tube digestif et voies biliaires Diarrhée intermittente ou persistante, parfois cholériforme (10 à 15 l/j) Mise en évidence oocystes selles Techniques spéciales (demande à formuler) Biopsies duodénales distales

Microsporidies (Enterocytozoon bieunesi, Étiologie : parasites Microsporidies (Enterocytozoon bieunesi, Septata intestinalis) 15 % des diarrhées du SIDA Portage sain fréquent (50 % étude récente) Infectent patients très immunodéprimés (CD4 < 50) Isospora belli fréquent en zone tropicale Diagnostic de routine difficile : petite taille

Étiologie : parasites Amibes, Giardia lamblia Entamoeba hartmani, Endolimax nana, Blastocystis hominis : rôle pathogène discuté.

Étiologie : bactéries Salmonelloses mineures Shigelloses 5 à 20 fois + fréquentes Campylobactérioses 2 à 5% des causes Tableau de gastro-entérite fébrile Associée à une bactériémie Particularité : récidive fréquemment Diagnostic: coprocultures, hémocultures

Chlamydia trachomatis N. gonorrheae Chlamydia trachomatis Mycobacteries atypiques (Mycobacterium avium intracellulaire) Rares, localisation duodénale, dépression (++++) Clostridium difficile méconnue Diagnostic : coproculture + hémocultures Répondent mal au traitement Diarrhée faible abondance

Étiologie : virus CMV : 15 % des diarrhées Terrain (<100 CD4) Colon ou iléon (entérocolite nécrosante) Diarrhée rarement sanglante + douleurs abdominales Fièvre inconstante. Mauvais pronostic!!! Diagnostic : coloscopie + biopsie Rotavirus + Adénovirus : rôle méconnu, diagnostic microscopie électronique.

Étiologie : champignons Très rarement en cause. Rares observations histoplasmose et cryptoccocose digestives rapportées. Diarrhée à candida : rare Candida : saprophyte

Étiologie : tumeur Kaposi LMNH responsabilité diarrhée ? ? LMNH de type B : atteinte polyviscérale; localisation intestinale rare; stade avancé de la maladie; signes généraux, douleurs abdominales, syndrome occlusif parfois, hémorragie digestive. responsabilité diarrhée ? ? rare cependant

II-2. Lésions anorectales Prévalence : 13 à 30 % Lésions  séropositivité Electivement homme homosexuel, bisexuel Lésions banales : fissure anale + pathologie hémorroïdaire Présentation clinique : ulcérations, lésions tumorales, rectites

HSV type II : + en cause dans ulcérations Lésions ulcérées HSV type II : + en cause dans ulcérations anales ou péri anales; Lésions sévères, étendues, confluentes,creusantes, douloureuses, chroniques.

CMV :  + rarement en cause; Lésions ulcérées CMV :  + rarement en cause;  ulcération unique latéralisée et creusante, bords décollés;  lésions multiples superficielles;  douleur constante;  association atteinte colique;  rectocolite ulcérée + fièvre.

Lésions ulcérées  Tréponema pallidum :  agent syphilis;  fréquent homosexuel masculin;  chancre marge anale.  Haemophilus ducrey :  lésion sale, profonde très douloureuse;  50 % adénopathie  suppuration.  Cryptococcus néoformans  Chlamydia trachomatis  Ulcérations idiopathiques délabrantes.

Lésions tumorales  Papillomatose anale : + fréquente Human papilloma virus (HPV)  Agent condylomes acuminés Excroissances blanchâtres, rosées, surface dentelée, ferme et friable, groupées en semis ou amas touffus.  Indolore

Lésions tumorales Maladie de Kaposi : lésion nodulaire rouge pourpre ou violacée.

Lésions tumorales  LMNH :  lésion bourgeonnante ou infiltrée;  masse rouge foncée, extériorisée;  lésion infiltrante.

Lésions tumorales Cancer épidermoïde canal anal : fréquence  Sida homosexuel masculin.

Rectites Bactériennes Virales Mycosiques Iatrogènes Non spécifiques

III- Manifestations hépatiques Atteinte hépatique Fréquente Étiologies multiples  Non spécifiques liées au terrain (HBV, HCV) transmission analogue  Alcoolisme fréquent  Médicaments hépatotoxiques (ttt infection VIH ou complications) Complications du SIDA : infections opportunistes, tumeurs malignes VIH ? ?

Infection par VHB Infection par VIH influence l’évolution HB Infection préexistence VIH  Hépatite B aiguë  Chronicité +++ Porteur chronique VHB  co-infection par VIH : Fréquence + AgHBe ADN viral B +  : + forte réplication virale Immunodépression par VIH favorise réplication VHB

Infection par VHC  1ère cause d’hépatite chronique chez VIH Risque d’hépatite fulminante ou symptomatique pas +  Risque passage chronicité = immunocompétent

Infection par le VHD VHB VHD beaucoup de sujets infectés VIH Infection par VIH =  réplication du VHB Effet cytopathogène direct du VHD + immunosuppression indirecte par le VIH  aggravation des lésions hépatiques rapportées par plusieurs études.

Risque iatrogène Stade SIDA : 90 % des patients prennent médicaments potentiellement toxiques pour le foie Zidovudine : incriminée dans survenue d’hépatites fulminantes mortelles

PRINCIPAUX MÉDICAMENTS HÉPATO-TOXIQUES Cytose Cholestase Hépatite grave Triméthoprime-Sulfaméthoxazole +++ Pyriméthamine-Sulfadoxine + Kétoconazole ++ Fluconazole Itraconazole Isoniazide Pyrazinamide Phénytoïne Acide valproïque Zidovudine Didéoxyinosine

IV- Manifestations biliaires Sémiologie clinico-biologique 75 % des cas douleur à l ’épigastre ou surtout à l’HCD. Tableau d ’angiocholite lithiasique mais : – triple clocher rarement observé; – ictère clinique jamais présent; – pas de clochers fébriles à 40° C ou frissons.

V- Manifestations pancréatiques Atteinte fréquente du pancréas 50 % de découverte nécropsique Pancréatites aiguës diagnostiquées Iatrogène +++ (DDI, Pentamidine, Cotrimoxazole) Pancréatites infectieuses (Mycobactéries, CMV, Cryptococcus néoformans, Toxoplasma gondi, Histoplasma capsulatum, Pneumocystis carinii, Aspergillus flavus, VIH ??) Kaposi + LMNH = infiltration de la glande sans symptômes

TRAITEMENT Mycoses digestives Nystatine Efficacité variable Miconazole Résistances peu rares Kétoconazole Effets secondaires potentiellement graves Fluconazole 50 ou 200 mg/j 15 à 21 jours: guérison clinique dans 100% des cas Si résistance amphotéricine B .

Itraconazole (solution orale) Voriconazole (comprimés) Capsofungine (voie IV) Posaconazole (Noxafil*) II. Virus Herpès simplex virus de type I Aciclovir 10 à 15 mg/kg/j par voie veineuse pendant 10 à 15 jours. Valaciclovir non évalué dans cette indication

Cytomégalovirus Ganciclovir 5 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines Foscarnet : 80 à 100 mg/kg/j voie intraveuse Valgancyclovir –Rovalcyte (forme orale du ganciclovir)

III. Ulcère idiopathique pseudotumoral de l’œsophage Corticoïdes :1 mg/kg/j courte durée Thalidomide : 200 mg/j

IV. Bactéries Salmonella sp. Fluoroquinolone : 500 mg/j, 15-21 j Shigella sp.. Fluoroquinolone : 500 mg/j, 15-21 j Campylobacter sp. Erythromycine : 1g x 2/j; 15j Clostridium difficile Métronidazole : 250 mg x 4/j ou Vancomycine : 125-500 mg mg x 4/j per os, 10j + Sacharomyces boulardii : 250 mg x 2/j, 30/j Mycobacterium avium Association d’au moins 3 antimycobactériens intracellulare

V. Parasites Crytosporidium sp. Paromomycine* : 250 mg/5 kg/j; 30j Nitazoxanide (Cryptaz*) Enterocytozoon bieneusi Fumagiline (ATUà : 20 mg x 3/j; 21j E. Intestinalis Albendazole : 400 mg x 2/j; 15-21j Isospora belli Cotrimoxazole : 4g/j, 10j Giardia intestinalis Métronidazole : 500 mg x 3/j, 5-10j

VI. Virus Cytomégalovirus Foscavir : 200 mg/kg/j, IV, 15-21j ou Ganciclovir : 10 mg/kg/j, IV, 15-21j

Conclusion Le SIDA du noir africain apparaît cliniquement très polymorphe avec prédominance des manifestations digestives qui concernent le gastro-entérologue au premier chef et lui impose d’entreprendre des investigations chez tous les patients.