M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Marius Fieschi Assistance Publique Hôpitaux de Marseille Université de la Méditerranée Octobre 2006 Les approches du dossier médical: bref historique

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Avertissement Ce diaporama emprunte de nombreux sch é mas publi é s dans “ Informatique M é dicale ” P. Degoulet, M. Fieschi Abr é g é Masson 1998.

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 La place traditionnelle du « dossier médical » dans l’activité médicale Banques de connaissances Recherche - clinique - épidémiologique Recherche - clinique - épidémiologique Aide à la décision Acquisition des données Décisions médicales Dossier médical

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Malgré les avantages du dossier médical informatisé, les expériences réussies sont rares L’informatisation impose une modélisation complexe des données et des connaissances médicale. Le modèles initiaux calqués sur l’organisation linéaire des dossiers « papier », ont montré leurs insuffisances La terminologie médicale doit être organisée sous forme de dictionnaires normalisés pour faciliter la cohérence sémantique entre les éléments d’un dossier distribué Les problèmes humains ont été sous estimés (interface, sécurité, confidentialité, relation médecin/malade,…) Les coûts La formation des personnels à l’utilisation des systèmes informatiques et d’information est insuffisante

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Tout acteur du système de santé est concerné (de près ou de loin) par le dossier du patient Producteurs de soins - Médecins - Personnels infirmiers - Pharmaciens, dentistes, etc. Consommateurs de soins - Patients - Famille, entourage Administrateurs de soins - Secrétaires - Gestionnaires Assureurs Autres - Décideurs - Chercheurs, - Juristes, Journalistes, etc. Identification Prise en charge Antécédents, profil, habitudes Symptômes, signes cliniques Résultats d'examens Diagnostics Thérapeutiques Données pronostiques Dépenses, etc. Connaissances Acteurs Médicales Administratives Financières Ethiques, juridiques, etc. Données, informations

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Si les données utilisées reflètent autant de situations ou de vues partielles du dossier, cette notion de « vue » s’est imposée récemment dossier infirmier dossier administratif Le dossier patient dossier médical dossier comptable dossier d'assurance maladie

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Modélisation des données médicales Deux étapes principales: La définition des éléments du discours (étape de standardisation de la terminologie). Elle correspond à la définition précise de chaque terme utilisé dans le dossier, des relations sémantiques entre les termes et des modalités de réponse L’organisation des éléments du discours dans un modèle approprié (étape de structuration)

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Comment standardiser la terminologie médicale? Les principales classifications ne sont bien adaptées qu’à leur objectif initial: Codification des causes de décès pour la classification de l’OMS (CIM-10) Mots clés d’un article scientifique pour MeSH Description anatomo-pathologique ou radiologique pour SNOMED Le métathésaurus de l’UMLS, développé par la National Library of Medicine: dictionnaire de termes utilisés dans un dossier médical?

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Comment structurer le dossier médical? La structuration peut être définie comme le regroupement d’éléments isolés pour former des objets plus complexes. Deux types de structuration sont communément retrouvés dans les dossiers « papier » : La structuration suivant la source La structuration suivant les problèmes

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 La structuration du dossier médical: le dossier orienté suivant la source DONNEES SOURCE Interrogatoire - Antécédents - Profil du patient - Symptômes Examen clinique Examens complémentaires DIAGNOSTICS TRAITEMENTS - Médicaments - Interventions - Actes de soins - Education EVOLUTIONEVOLUTION

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 La structuration du dossier médical: le dossier orienté suivant les problèmes DONNEES DE BASE - Antécédents - Profil du patient - Symptômes (S) - Signes (O) - Examens complémentaires (O) LISTE DES PROBLEMES Problème 1 Plan initial Notes de surveillance (S,O,A,P) Problème n Plan initial Notes de surveillance (S,O,A,P)

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Exemple de dossier médical: Un extrait du questionnaire standardisé et structuré utilisé pour le suivi de malades hypertendus

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Exemple de dossier médical: Un extrait d’un dossier « time-oriented » 21 Février xxxx: Essoufflement, toux, fièvre. Selles très noires.. Examen : TA 150/90, pouls 95/min, Temp: 39.3 o C. Rhonchus, abdomen souple. Traitement en cours: 50 mg/j Aspirine. Probable bronchite aigue, peut-être compliqu é e par une d é compensation cardiaque. Saignements peut-être du à l ’ aspirine. Hb 7.8, Sang dans les selles: +. Radio pulmonaire: pas d’atélectasie, légers signes de décompensation cardiaque. Traitement: Amoxicillin 500 mg deux fois par jour, réduction de l’Aspirine à 25 mg/j. 2 Mars xxxx: Plus de toux, léger essoufflement, selles normales. Examen: léger rhonchus, TA 160/95, pouls 82/min. Pris d’aspirine suivant la prescription. Hb 8.2, Sang dans les selles: -.

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Exemple de dossier médical: Un extrait d’un dossier orienté selon la source Visite: 21 Février xxxx: Essoufflement, toux, fièvre. Selles très noires.. Examen : TA 150/90, pouls 95/min, Temp: 39.3 o C. Rhonchus, abdomen souple. Traitement en cours: 50 mg/j Aspirine. Probable bronchite aigue, peut-être compliqu é e par une d é compensation cardiaque. Saignements peut-être du à l ’ aspirine. Traitement: Amoxicillin 500 mg deux fois par jour, réduction Aspirine à 25 mg/j. 2 Mars xxxx: Plus de toux, léger essoufflement, selles normales. Examen: léger rhonchus, TA 160/95, pouls 82/min. Pris d’aspirine suivant prescript. Résultats de laboratoire: 21 Février xxxx: Hb 7.8, Sang dans les selles: +. 2 Mars xxxx: Hb 8.2, Sang dans les selles: -. Radiologie: 21 Février xxxx: Radio pulmonaire: pas d’atélectasie, légers signes de décompensation cardiaque.

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Exemple de dossier médical: Extrait d’un dossier orienté selon les problèmes Problème 1: Bronchite aigue 21 Février xxxx: S: Essoufflement, toux, fièvre. O: TA 150/90, pouls 95/min, Temp: 39.3 o C. Rhonchus. Radio pulmonaire: pas d’atélectasie, légers signes de décompensation cardiaque. A: Bronchite aigue P: Amoxicilline 500 mg deux fois par jour, 2 Mars xxxx: S: Plus de toux, léger essoufflement. O: Léger rhonchus, pouls 82/min. A: Signe de bronchite minime Problème 2: Essoufflement 21 Février xxxx: S: Essoufflement, O: Rhonchus, TA 150/90 Radio pulmonaire: pas d’atélectasie, légers signes de décompensation cardiaque. A: Signe mineur de décompensation 2 Mars xxxx: S: Léger essoufflement. O: TA 160/95 Pouls: 82 A: Pas de décompensation …

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Exemple de dossier médical: Extrait d’un dossier orienté selon les problèmes … Problème 3: Selles noires: 21 Février xxxx: S: Selles noires Traitement en cours: 50 mg/j Aspirine. O: Abdomen souple, pas de sang sur le doigtier à l’examen rectal, Hb 7.8. A: Saignements intestinaux peut-être du à l ’ aspirine. P: Réduction Aspirine à 25 mg/j. 2 Mars xxxx: S: Selles normales O: Pas de sang dans les selles A: Plus de signe de saignements. P: Maintien Aspirine à 25 mg/j. (suite)

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Le dossier médical: structure de surface et structure profonde Structure de surface Dossier orienté suivant la source Dossier orienté suivant les problèmes

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Le dossier médical: structure de surface et structure profonde Structure profonde Structure de surface ? Dossier orienté suivant la source Dossier orienté suivant les problèmes

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Le dossier médical: modalités de saisie et d’accès aux informations du dossier du patient InformationObjectifRisque Saisie Qui?La personne quiQui peut le faire ou génère l'informationqui ne peut refuser (e.g., personnels de soin) Quand?Au moment ou l'in-Quand c'est possible formation est générée Comment? Sans intermédiaireAvec un intermédiaire (matériel, humain) Accès Pour qui?Ceux qui la génèrentCeux qui la détiennent (e.g., les informaticiens) Quand?Au moment où ilsS'ils le peuvent ou le veulent le désirent Comment?Directement, sansPar leur intermédiaire intermédiaire

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Historiquement « l’informatisation » –Automatisation de certaines tâches (ex: éditions des factures du séjour) –Automatisation de fonctions incluant plusieurs tâches (démarche « processus » ) –Automatisation de services ? Les difficultés « aux frontières » –La cohérence des données –Le partage de l’information: « l’interopérabilité » La nécessaire évolution vers le « système d’information »

M. Fieschi Master EISIS Faculté de Médecine de Marseille Octobre 2006 Le dossier médical: contraintes matérielles et humaines Extraction de données pour l’évaluation, le management,... données de soins données administratives données médicales données comptables données assurance maladie données de soins données administratives données médicales données comptables données assurance maladie hospitalisation ambulatoire hospitalisation à domicile médecine de ville Dossier Médical Dossier de soin infirmier Dossier Administratif Dossier comptable Dossier Assurance Connaissance Aide à la décision Références médicales Bases bibliographiques Protocoles,... Evaluation des résultats des pratiques des procédures Vigilance sanitaire et épidémiologie Analyse médico-économique Pratique de ville Pratique hospitalière